从“扪之热极”析蓄血证：一则伤寒误治案的启示

一、症情迷局：假凉真热，似虚实瘀

凌氏患伤寒经汗下后，外表“身凉不热”，唯扪之方觉“热极”，此乃仲景所言“热深厥亦深”之变局。《伤寒论·厥阴篇》云：“凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥”，此处体表凉而内热炽盛，正是阳热郁伏于里，不得外达之象。患者虽饥不能食、食则胀满，却非脾胃虚寒，而是邪热壅滞中焦；大便数日不行而少腹不硬满，恰说明瘀结不在肠道而在血分，与桃核承气汤证之“少腹急结”、抵当汤证之“少腹硬满”皆有微妙差异。

二、脉诊精要：浮数相兼，尺沉有力

医者洞察两寸关浮数、两尺沉数有力之脉，深得仲景脉法精髓。《伤寒论》第257条言：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之”，此脉浮数非表证未尽，实为热郁气分；尺脉沉数有力，正是《濒湖脉学》所谓“沉数里热定无疑”，提示瘀热结于下焦。成无己在《注解伤寒论》中明示：“浮为热客于气，数为热客于血”，双尺沉数正是蓄血之铁证。

三、瘀热机理：下早血结，荣热炽盛

本案关键在“下之太早”而致邪陷血分。伤寒本当“先解表后攻里”，过早攻下则表邪内陷，与血相搏而成瘀。《伤寒论》第124条抵当汤证虽强调“少腹硬满”“其人如狂”，然仲景亦示：“无犯胃气及上二焦”（第145条），本案以“善饥不食”为突出表现，正是热瘀未犯神明而先扰中州。许叔微《普济本事方》论蓄血有“但欲漱水不欲咽”之症，此案“饥不可忍”实为胃中虚涸、瘀热熏灼之变象，与“消谷善饥”的中消证迥异。

四、治法玄机：双解荣卫，攻补兼施

医者用抵当丸去下焦瘀血，以淡盐汤送服，取《本草纲目》“咸走血，软坚散结”之妙；合人参汤送凉膈散，既清卫分气热，又护脾胃之气。此方暗合叶天士“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”之旨，更承吴鞠通“治中焦如衡”之思——凉膈散清上中二焦如天平降浊，抵当丸攻下焦瘀血似金底抽薪，人参扶正则如固守城垣。

五、古今印证：法循仲景，妙用创新

此案与《伤寒论》第126条“伤寒有热，少腹满……为有血也”遥相呼应，然仲景未言明“身凉内热”之变局。明代周慎斋《慎斋遗书》云：“瘀血在内，则身热如燎”，清代王清任《医林改错》创血府逐瘀汤治“心里热（名曰灯笼热）”，皆可与此案互参。医者不用桃核承气而选抵当丸，正是因瘀结深沉非芒硝、大黄所能速达，丸者缓也，更合“峻药缓攻”之智。

辨证之要，在于知常达变

此案警示后人：伤寒汗下后若见“身凉脉静”未必是愈，瘀热内伏时反现“假寒真热”；“能食为胃和”非绝对之论，瘀热致饥恰是胃失和降之逆象。医者倘执泥“开胃养血”常法，必犯实实之戒。唯有深究《内经》“察色按脉，先别阴阳”之奥，参透仲景脉症合参之法，方能于迷局中窥见真机。今人治热病当记：六经传变有径，气血流通无界，瘀热结聚之处，正是医道精微之所现。​​​