衄证与汗法辨微：从《伤寒论》谈衄家用药之妙

《伤寒论》有云：“衄家不可发汗”（第86条），此言常令后世医者困惑：既禁发汗，何以仲景又于衄后复用桂枝、麻黄等汤？实则此中深意，正体现了中医辨证论治之精微。欲明其理，当先究衄证之本，次析汗法之用，终达方药之宜。

一、衄分阴阳：虚实两端定禁忌

衄血之因，首当辨阴阳虚实。

· 阴虚衄血：素体阴亏或久衄伤津者，阴液本损，虚火妄动，迫血上行。若再强行发汗，则如《灵枢·营卫生会》所言“夺血者无汗”，津血同源，汗血互化，强汗必更伤阴动血，故仲景严戒“不可发汗”。

· 表邪衄血：太阳表证未解，邪郁阳明治节，热迫营血从鼻而泄。此衄实为邪气寻出路之机，恰如《伤寒论》第46条所言：“太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈。”此即“红汗”之谓，衄血代汗泄邪，经通而自愈。

二、衄后用药：邪之进退决治法

衄后是否用汗法，全凭邪气之去留：

1. 衄而邪尽者，不药自愈

“红汗”之后，脉静身凉，为邪随衄解，此时若再发汗，反成画蛇添足。此即《伤寒来苏集》所言：“衄乃解机，不当治衄，但当治表。”

2. 衄而邪未尽者，仍须发散

若衄后脉仍浮紧、发热无汗，说明表邪未彻。仲景于第55条明示：“伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”此因衄血未能尽驱表邪，故仍需麻桂之剂疏泄余郁，使邪从汗解。

三、用药之变通：刚柔相济酌柴葛

虽云衄后表邪宜散，然麻桂终属辛温刚燥之品：

· 若寒邪束表甚者，麻黄汤开腠发汗，自能邪去衄止；

· 若寒轻热重或阴津略伤者，可易麻黄为柴葛之类。如《伤寒六书》柴葛解肌汤，以柴胡、葛根配黄芩、白芍，辛凉透邪兼护阴血，深得“汗勿伤阴”之旨。

四、古今印证：法古而不泥于古

历代医家于此皆有发挥：

· 柯琴《伤寒来苏集》谓：“衄家不可发汗者，指素常衄血之人也…若因外感而衄，非素衄比。”点明“衄家”与“因衄”之别。

· 叶天士《临证指南医案》治衄证提出“衄血虽多由火，必察阴阳”，主张“表邪者微辛轻解”，常用薄荷、连翘等代麻桂，更合温病护阴之思。

衄证用汗之法，实含中医“给邪出路”之智慧：

· 衄本可代汗泄邪，然邪不尽则仍须汗解；

· 麻桂之用当审寒邪轻重，柴葛之变可济刚柔之偏；

· 终极之旨，仍是《内经》“谨守病机，各司其属”之训。

今人临证，当学仲景之辨证精详，效叶桂之灵活变通，方能在“禁汗”与“宜汗”间游刃有余，使衄证之治不失分毫。​​​