通因通用：从许叔微治伤寒谵语案探析中医反治之道

东汉张仲景《伤寒论》有云：“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”然临床遇此症，医者多因下利而畏用攻下，误作阴虚治之。宋代名医许叔微曾遇一案，力排众议，以小承气汤治伤寒下利谵语，终得良效。此案深合《内经》“通因通用”之旨，今析其理，以明中医反治之妙。

一、症候辨析：真热假寒，燥屎内结

患者“下利、神昏多困、谵语、不得眠”，看似虚寒，实为阳明腑实之真热假寒证。

· 下利之真机：非虚寒滑脱，乃燥屎内结、热结旁流。《伤寒论·阳明篇》明言：“自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之。”此利下臭秽粪水，实因燥屎阻塞肠腑，津液旁渗而下。

· 谵语之根源：阳明热结，浊热上扰心神。《素问·热论》谓：“阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，热盛则神昏而谵语。”

· 不得眠之由：胃不和则卧不安，燥屎内停，气机壅滞，阴阳不交故不寐。

众医见下利便断阴虚，乃未识“大实有羸状”之变。许叔微慧眼识证，断为燥屎内结，正合仲景之法。

二、经旨印证：仲景之法与岐伯之训

1. 仲景立论：

《伤寒论》第374条直言：“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”此乃阳明热结下利之铁证，法当通因通用。

2. 《内经》反治之则：

《素问·至真要大论》云：“微者逆之，甚者从之……通因通用。”王冰注：“大热内结，注泻不止，下之则结散利止。”热结旁流之利，非通不下，非攻不止，必以寒下之剂祛其结热，方为治本。

三、方药解析：小承气汤之妙用

小承气汤（大黄、厚朴、枳实）为泻热通腑之轻剂。

· 大黄：荡涤肠胃，推陈致新，《神农本草经》谓其“主下瘀血……通利水谷”；

· 厚朴、枳实：行气破结，开痞除满。

三药相伍，非为攻下而设，实为“以通止通”——燥屎去则热无所附，利自止；神明清则谵语除，寐得安。

四、古今鉴照：反治思维的临床价值

1. 历史镜鉴：

明代张景岳《类经》释“通因通用”曰：“火热内蓄，或结硬粪，而利不禁者，宜寒剂下之。”此与许氏之案一脉相承。

2. 现代启示：

临床见泻治泻、见血止血乃常法，然若遇热结旁流之利、瘀血阻络之血，则当以“通”为“止”。如痢疾初起之“通肠止痢”、瘀血崩漏之“活血止血”，皆反治之范例。

许叔微此案，非仅逞方技之奇，更彰中医辨证之精微。诚如《医宗金鉴》所训：“医者不明反治之法，则必致实实虚虚之咎。”临证当遵“有是证用是方”之则，透过现象窥其本质，方可不惑于假象，不失于毫厘。

通因通用非悖常，热结旁流辨细详。

莫见下利便温补，仲景遗法启思长。

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