伤寒蓄血证探微：从“小便反利”悟抵当丸之妙用

一、症象辨析：三要素定血证之谛

《伤寒论·太阳病篇》有云：“伤寒有热，少腹满，应小便不利。今反利者，为有血也。”此段经文揭示的辨证关键，在于“热”“少腹满”“小便反利”三症并见。清代医家柯琴在《伤寒来苏集》中精辟指出：“热而少腹满，又小便不利，必兼三者乃为血证谛。”所谓“谛”，即确凿无误之证据。

若单见少腹满而小便不利，多为膀胱气化失司之蓄水证（如五苓散证）；今小便反通利，说明病不在气分，已入血分。此正如宋代成无己在《注解伤寒论》中所言：“太阳经邪随经入腑，热与血结，故少腹硬满。然热在血分，不在水府，故小便自利。”

二、病机深究：热与血结的病理层次

此证成因乃太阳表邪化热内传，与瘀血结于下焦。唐代王冰在《素问注》中早有明训：“血泣不得渗灌，营气不营，则热结不散。”热邪深入血分，与旧血搏结，形成“蓄血”之证。其热型特征为“有热”（非大热），乃瘀血郁而化热之象；少腹满而非痛，说明瘀结尚轻，病势较缓。

尤在泾在《金匮要略心典》中特别强调：“小便利者，知不在水府在血分也。”这种通过二便情况判断病位的方法，体现了仲景“见微知著”的诊断智慧。

三、治则方药：峻药缓攻之法度

仲景明示“当下之，不可余药，宜抵当丸”。所谓“不可余药”，并非否定他药，而是强调此证非抵当类方不能胜任。然为何不用汤而用丸？明代张景岳在《类经》中阐释：“丸者缓也，重疾轻投，恐伤正气也。”抵当丸以水蛭、虻虫破瘀，大黄、桃仁下热，改汤为丸，取“峻药缓攻”之意，使瘀血渐消而不伤正。

此方配伍深合《内经》“坚者削之”之旨。水蛭咸苦平，《本经》谓其“主逐恶血、瘀血”；虻虫苦微寒，专攻经络之瘀；大黄导瘀热下行，桃仁润燥活血。四味相合，如吴鞠通所言：“飞者走阳络，潜者走阴络，引领瘀血下行从二便出。”

四、古今验案：丸剂缓攻之实效

清代名医徐灵胎在《洄溪医案》载一案例：一人伤寒后少腹胀满，小便自利，发热不退。诸医或用利水，或用清热，皆罔效。徐氏断为蓄血轻证，予抵当丸如法服用，“三日下黑血盈盆，热退腹平”。现代临床常见于盆腔炎症、产后瘀阻等病，凡见少腹满、发热、小便自利者，投此方多效。

五、临证要点：辨证如擒丝理絮

使用此方须把握三要：

1. 必见“如狂”或“发狂”精神症状（参抵当汤条）

2. 少腹满而按之硬

3. 脉沉结或沉涩

忌用于体虚孕妇及无瘀热实证者。章虚谷在《医门棒喝》中告诫：“若误用于虚证，如以利斧劈枯木，其败立见。”

此条经文虽简，却示人以“见小便利而知血证”的辨证眼目，更开创了虫类药破瘀与丸剂缓攻的先河。正如仲景所示：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”医者当于细微处见真章，方得仲景心法真传。​​​