从“通因通用”法治协热下利论伤寒误治转机

一、症变三层：汗后误治，邪陷热深

汤氏伤寒发汗后见下利身热，本为表邪内陷之“协热利”，恰如《伤寒论》第34条葛根芩连汤证“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也”。然前医不察，先误用解肌发表致汗多伤阳（自汗恶风），复投理中合四物滋腻碍脾（不眠妄见），虽用白头翁汤暂缓热利，却未彻其根——此乃厥阴热利虽清，但阳明燥结未除，正是仲景所言“热利下重者，白头翁汤主之”（第371条）与“下利谵语者，有燥屎也”（第374条）之症并见之复杂局面。

二、脉诊玄机：浮散沉实，热结真章

医者诊得“浮按散大而数，沉按细数有力”，此脉象暗藏三重天机：

1. 浮散为元气外越之兆（《濒湖脉学》：“散脉恰似扬花散，病危阳绝实可嗟”）

2. 沉数有力乃热结阳明之实据（《四诊抉微》：“沉数里热定无疑”）

3. 浮沉虚实交错，正合《伤寒论》第350条“伤寒脉滑而厥者，里有热也”之热深厥深证。此时若惑于“下利厥逆”之表象，必误辨为少阴虚寒。

三、治法精要：通因通用，攻补兼施

医者深得《素问·至真要大论》“通因通用”之奥义，更参王冰注文：“大热内结，泻利不止，寒药下之，结散利止”。然鉴于“元气将脱”之危局，巧用浓煎人参送润字丸（类调胃承气汤化裁），既承仲景“下利谵语有燥屎宜小承气汤”之法，又合陶华《伤寒六书》“黄龙汤”攻补兼施之智。此与《伤寒论》第369条“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者通脉四逆汤主之”的纯虚寒利形成鲜明对比。

四、药效转机：燥屎下则神爽

首服后下燥屎数十枚而利减半，印证《伤寒论》第374条“燥屎除则利自止”之理。然“昏沉更甚”乃正气暂虚、余邪未净之象，故倍用人参五钱送润字丸二钱，暗合张景岳“攻补渐移”之法。待溏便少许而神清索食，正是《内经》“浊气归地，清气上天”之机转。后以八物汤倍生地收功，契合吴鞠通“存阴退热为第一要着”之训。

五、古今印证：变通承气之法

此案与清代俞震《古今医案按》载喻嘉言治朱氏伤寒案异曲同工——皆以人参配承气类方治热结旁流。较之吴又可《温疫论》达原饮证、吴鞠通《温病条辨》增液承气汤证，本案特色在于：

1. 脉象浮散提示元虚，非纯实热证

2. 阶段化调整攻补比例（首剂润字丸五钱配参二钱，次剂丸二钱配参五钱）

3. 终以八物汤倍生地善后，深得“急下存阴，缓养阴血”之次第。

透过假象窥真机

汤氏案警示后人：下利厥逆非尽属寒，谵语昏沉未必皆热。惟遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之训，方能识破“热深厥深”之迷局。今人临证当记：通因通用非蛮攻之法，须如张锡纯《医学衷中参西录》所云“扶正即所以祛邪，祛邪即所以扶正”，于人参固元之际借硝黄荡涤之威，方为扶危救逆之真谛。​​​