脉诊寻微：从李士材治伤寒案谈趺阳脉的临证妙用

明清医家李士材曾诊治一疑难伤寒案，患者九日来口不能言、目不能视、体不能动、四肢冰冷，众医皆谓阴证，六脉皆无，病势垂危。然李士材通过按诊腹部与趺阳脉，断为阳明腑实之证，投大承气汤而愈。此案展现了中医诊法之精微，特别是趺阳脉诊的独特价值，令人拍案叫绝。

至虚有盛候：真假寒热之辨

患者呈现“口不能言、目不能视、体不能动、四肢俱冷”之症，六脉皆无，俨然一派阴寒之象。《伤寒论》少阴病篇有“脉微细，但欲寐”之证，此患者症状尤甚，无怪乎“咸谓阴症”。然李士材未为表象所惑，细察其“以手按腹，两手护之，眉皱作楚”，此乃腹诊关键所在。

《黄帝内经》云：“有诸内者，必形诸外。”患者拒按护腹之态，正是邪实内结之外在表现。《伤寒论》第208条言：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”此案虽四肢冷而不汗出，然腹满拒按之实邪迹象已显。

趺阳脉诊：仲景遗法之妙用

李士材诊此案最精妙处在于“按其趺阳，大而有力”。趺阳脉乃胃脉，位于足背冲阳穴处，属足阳明胃经。《伤寒论》中多次强调趺阳脉诊的重要性，如“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数”、“趺阳脉迟而缓，胃气如经也”等。

在六脉皆无的危重情况下，趺阳脉大而有力，如黑夜中之明灯，揭示阳明腑实之本质。此正合仲景“脉病形不病者曰死，形病脉不病者曰生”之训。趺阳脉有胃气，虽周身脉伏，生机未绝；脉大有力，实热内结之明证。李士材深得仲景心法，故能于此危难之际，识破真假寒热之迷障。

大承气汤：釜底抽薪之决断

李士材断为“腹有燥矢”，欲投大承气汤，然病家惶惧不敢进。此乃常情，面对四肢厥冷、六脉皆无之症，谁敢轻用峻下之剂？幸得延请施笠泽诊之，“若合符节”，两位医家见解一致，遂下之而愈。

大承气汤为仲景攻下峻剂，《伤寒论》第212条云：“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。”此案虽未见潮热谵语，但“口不能言，目不能视，体不能动”已属“不识人”之重证，燥屎内结，浊气上攻，神明被扰所致。

下后“得燥屎六七枚”，验证了诊断的准确性。燥屎一去，腑气通降，气机得畅，故“口能言，体能动矣”。此正是《内经》“通因通用”反治法的典型应用，展现了中医“治病求本”的治疗原则。

手足脉诊：全面诊察之要义

案末叹曰：“按手不及足者，何以救此垂绝之症耶？”此问振聋发聩，直指时医之弊。中医诊法，本注重全身诊察，《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳；审清浊，而知部分；视喘息，听音声，而知所苦；观权衡规矩，而知病所主；按尺寸，观浮沉滑涩，而知病所生。”

然而后世医家多重视寸口脉法，渐忽视趺阳、太溪等脉诊。仲景在《伤寒论》中仍十分重视趺阳、少阴脉诊，如“趺阳脉不出，脾不上下”、“少阴脉弱而涩，弱者微烦，涩者厥逆”等。李士材此案正是恢复了仲景全面诊察之古风，故能起死回生。

古今印证：类似医案之比较

纵观中医历史，类似真假寒热之辨案例不胜枚举。金元四大家之一李东垣治一人，中风僵卧，昏愦不语，手足厥逆，面色青晦，众医以为风中脏腑，欲用三生饮。东垣诊其气口脉大而数，断为“阳明内实，热极似寒”，投三化汤下之而愈。

明代吴又可《温疫论》中亦多此类案例，提出“温疫似伤寒者，初起必有感冒之因，继而但热不寒，此辨温疫与伤寒大关键也。”强调透过表象看本质的重要性。

清代俞震《古今医案按》中载有多例“热深厥深”之案，皆说明中医辨证绝非仅凭表象，而需四诊合参，详察秋毫。

李士材此案虽短，却蕴含深意。它警示医者：临证切不可拘泥于表象，而应四诊合参，尤须重视腹诊与趺阳脉诊；面对危重病症，要有胆有识，谨守病机，方可起沉疴于顷刻。

仲景之学，博大精深，不仅限于常见脉证。趺阳脉诊这一几乎被遗忘的诊法，在此案中发挥了至关重要的作用。当今中医临证，若能恢复仲景全面诊察之古风，于复杂病情中必能更准确地把握病机，提高疗效。

“按手不及足者，何以救此垂绝之症耶？”这一千古之问，至今仍回荡在每一位中医从业者耳畔，提醒我们不忘经典，全面诊察，深入辨证，方不愧对前人智慧与患者性命相托之重。