同样是背发冷，为啥一个用附子一个用石膏？张仲景留下了辨证秘诀

《伤寒论·少阴病篇》云：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”短短三十余字，勾勒出少阴寒化证的典型证候，更暗藏辨证之玄机。张仲景以“口中和”与“背恶寒”为眼目，点破寒热真假之迷雾，其精微处尤在与白虎加人参汤“背微恶寒”之对比。

一、少阴本证：阳气式微，寒凝督脉

少阴为水火之脏，病至少阴，常现阴阳俱虚之局。文中“得之一二日”提示病程尚浅，然已见“口中和”（口不苦、不燥、不渴），此乃少阴阳虚寒湿内停之关键指征。《伤寒溯源集》言：“口中和者，不燥不渴，为脏腑无热。”阴寒内盛，津液未伤，故口中淡和，此与阳明热盛之“口燥渴”形成鲜明对比。

“背恶寒”一症，尤需深究。背为阳之府，督脉所行，总督诸阳。少阴阳衰，无力温煦，寒邪凝滞于督脉，故独见背部恶寒。《灵枢·经脉》云：“督脉实则脊强，虚则头重。”此处寒凝督脉，正是阳虚寒凝之虚实夹杂证。此时“当灸之”，取关元、气海、大椎等穴，借火之力温通阳气，破阴凝之结，亦合《内经》“寒者热之”之旨。

二、附子汤方义：温阳化湿，燮理阴阳

附子汤乃少阴温经散寒第一方：

· 附子（炮）为君，大辛大热，直补少阴真火，《本草汇言》谓其“回阳气，散阴寒”；

· 人参大补元气，与附子相伍，成参附相须之势，固守根本；

· 白术、茯苓健脾渗湿，针对“口中和”所提示的寒湿内停；

· 芍药敛阴和营，既防附子燥烈，又通血痹，《本经》言其“利小便，破坚积”。

全方重在温补少阴，兼祛寒湿，与“病已向愈，正气虚而余寒尚存”之病机丝丝入扣。清代柯琴赞曰：“此大温大补之方，乃正治伤寒之反面治法也。”

三、辨证关键：口中和与口燥渴的冰火之判

仲景特设白虎加人参汤证“背微恶寒”与此对举，实为辨证点睛之笔：

· 附子汤证：口中和 + 背恶寒（寒重彻骨）→ 阳衰寒凝 → 温灸并用

· 白虎加人参汤证：口燥渴 + 背微恶寒（热遏阳郁）→ 热盛津伤 → 清补兼施

《伤寒贯珠集》一语道破：“彼之恶寒，热郁于内而阳不得通；此之恶寒，寒生于外而阳不足御。”二者虽同见“背恶寒”，然一为真寒，一为假寒，鉴别全在“口中和”与“口燥渴”六字。此即仲景“治病必求于本”之体现，亦《内经》“察色按脉，先别阴阳”的具体实践。

四、古今印证：经典理论的临床延伸

明代张介宾在《景岳全书》中深化此辨：“寒热之真假，须验口腔之润燥。”现代临床常见心力衰竭、慢性肾炎等属少阴阳虚者，多现“背恶寒踡卧，口淡不渴”，投以附子汤每获良效。而中暑、高热伤津之“背微恶寒”，必见唇焦舌燥，白虎加人参汤正是的对之方。

清代徐灵胎更在《伤寒论类方》中警示：“背恶寒有阴阳之分，若误施治，冰炭相反！”此语至今仍为临证箴言。

少阴病附子汤证，以“口中和”辨阴阳之性，以“背恶寒”定病位之深，展现了中医“以症测机，因机立法”的辨证精髓。仲景通过白虎加人参汤的对比，教会后世“从相似处识殊异，于微茫中辨真伪”的智慧。正如《医宗金鉴》所叹：“伤寒至此，阴阳攸分，生死立判，岂可不慎乎？”​​​