同是阳明无汗渴，为何一用麻桂石膏透，一取三石五苓消？

阳明病乃"胃家实"之证，《伤寒论》言"阳明之为病，胃家实是也"，然燥热郁闭之变，尤以"无汗而渴"最显气机壅滞之危。仲景虽未明言此证治方，然观温病学派融会《伤寒》精义，创葛根汤加石膏与五苓散加三石之法，实将阳明经腑同病、湿热搏结之机括尽展无遗。今以三焦郁热、津液输布之理详析其要。

一、阳明经热兼表郁——葛根加石膏汤证解

阳明病见烦热无汗、渴饮而小便利者，乃阳明燥热初炽，兼太阳肌腠郁闭之象。《伤寒论》第31条葛根汤证本治"项背强几几，无汗恶风"，今加石膏，实寓清透双解之妙。石膏辛甘大寒，直折阳明气分燔灼之火，正如《医学衷中参西录》所言："石膏凉而能散，有透表解肌之力"；葛根升发阳明津液，《本草经疏》谓其"起阴气而生津液"，合麻黄、桂枝开泄腠理，使热从汗解，津随气布。

此证舌必红而苔薄黄燥，脉多浮紧而数，乃表闭里热交争之候。虽曰阳明病，实含太阳余邪未净，故吴鞠通在《温病条辨》中特强调："阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，犹可清透。"小便通利者，示三焦水道尚能通行，正如张锡纯所云："小便利则膀胱气化未绝，邪有出路。"

二、水热互结三焦——五苓三石散证探微

若见小便不利而渴，则为阳明燥热下陷，与水湿搏结于三焦。《伤寒论》五苓散本治太阳蓄水，今加石膏、寒水石、滑石，暗合刘河间"六气皆从火化"之论。石膏清上焦肺胃之热，寒水石咸寒入肾，导心火下行，《本草衍义补遗》称其"治上盛下虚之要药"；滑石通利水道，《神农本草经》言其"主身热泄澼，利小便"，与五苓散化气行水之力相得益彰。

此证舌象多红绛而苔黄腻，脉沉滑数，乃湿热胶着之征。虽同属阳明病，然较葛根汤证更深一层：热邪已与水湿相搏，如油入面，非单纯清热或利湿可解。叶天士《温热论》云："湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞"，正应此证病机。小便不利一症，恰如吴又可所言："邪气盘踞膜原，内外隔绝，表里不通。"

三、升降开阖治要诀

两证同治阳明燥热，然治法则有霄壤之别：葛根加石膏汤重在"提壶揭盖"，借开表发汗之势导郁热外散；五苓三石散妙在"疏浚三焦"，以分消走泄之法解湿热胶结。此正应《素问·至真要大论》"热者寒之""结者散之"之旨，更暗合"治上焦如羽，治下焦如权"的温病治则。

鉴别要点尤重二便与汗出：葛根汤证虽无汗但小便利，示热在气分；五苓三石证小便涩痛，示湿热下注。清代医家王孟英在《温热经纬》中精辟指出："凡治湿热，当辨其湿与热孰轻孰重。"前者热重于湿，故重用石膏；后者湿热并重，故三石与五苓并施。

四、古今验案启示

观清代雷少逸《时病论》治暑湿案：某商客途感邪，高热无汗，渴饮溲赤，雷氏以白虎汤加葛根、薄荷取效，此即葛根加石膏汤之变通；另载吴门名医薛生白治湿热发黄案，见小便短赤、渴不欲饮，用五苓散加石膏、滑石、寒水石，三剂而黄退，正是五苓三石散之典范。

阳明燥热证治之妙，尽在气机升降与津液输布之间。葛根加石膏汤如春风化雨，透热于肌腠；五苓三石散似疏浚江河，逐邪于溲溺。医者当于"有汗无汗""小便利否"处着眼，参合舌脉，方能明辨热郁之深浅，湿结之轻重。仲景之学，后世发扬，诚如章虚谷所言："伤寒为温病之基，温病即伤寒之变。"此中真义，值得吾辈于临证中细细体悟。#伤寒论#​#中医#​