《石膏的古今应用与考辨》

《石膏的古今应用与考辨》

大剂量石膏的应用历史悠久。石膏首载于《神农本草经》，其擅长清肺胃气分之大热，解肌透热之力强劲，能生津且不燥，煅用还可敛疮生肌。在中医临床中，大剂量使用石膏由来已久。汉代张仲景所著《伤寒论》《金匮要略》中的白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、麻杏石甘汤、越婢汤、大青龙汤等方剂，皆含石膏，用量少则半斤，多至一斤。唐代《外台秘要》治天行疫病之鳖甲汤，石膏用至八两，同期的《备急千金要方》治心热欲吐，吐不出，烦闷喘急，头痛之石膏汤，石膏用量为一斤。明代擅长治疗温病的江南名医缪希雍，其处方多出自白虎汤、竹叶石膏汤，生石膏用量常在 30g 左右，重者一次量达 100g，甚至有一昼夜连服近 500g 的情况。清代桐城医家余霖创清瘟败毒饮，大剂量石膏可用至 180～240g，据纪晓岚所言，当时“踵其法者，活人无数”。近代名医张锡纯对石膏有独特见解，认为“无论内伤、外感用之皆效”，“即脏腑间蕴有实热，石膏皆能清之”，“临证 40 余年，重用生石膏治愈之证当以数千计。有治一证用数斤者，有治一证用至十余斤者，其人病愈之后，饮食有加，毫无寒胃之弊”，石膏用量之大，重者一次用至四五两，甚至七八两，药专力宏，直中病所，每每获良效（内蒙古中医药，2006，第 5 期）。近代医家孔伯华不仅在外感方面运用石膏得心应手，于杂病方面亦运用得当，根据患者病情轻重、年龄大小、性别等而定剂量，少时三五钱，多至半斤，甚至数斤煎煮代水饮用［北京中医药大学学报（中医临床版），2008，第 3 期］。建国之初，运用大剂量白虎汤治疗乙脑等，大大降低了公认的死亡率，取得了令人瞩目的疗效。

1.2 石膏临床应用广泛

历代医家在长期的临床实践中，不断丰富和拓展了运用石膏治疗各类疾病的经验。张仲景乃古今善用石膏之第一人，其用白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤等方治疗壮热、烦渴、汗出、脉洪大之阳明气分热证，用麻杏石甘汤治疗“汗出而喘，无大热”之肺热咳喘证，用越婢汤、大青龙汤等治疗水肿，用竹叶石膏汤、竹皮大丸治疗胃热气逆呕吐，用白虎加桂枝汤治疗温疟、热痹等等。石膏亦是治疗胃火牙痛的良药，陈实功《外科正宗》之清胃散和张景岳《景岳全书》之玉女煎均应用石膏清胃火以治牙痛。《外台秘要》中有以石膏治疗虚劳：“骨蒸劳病，外寒内热，附骨而蒸也。其根在五脏六腑之中，必因思后得之。骨肉日消，饮食无味，或皮燥而无光。蒸盛之时，四肢渐细，足趺肿起。石膏十两，研如乳粉法，水和服方寸七，日再，以身凉为度。”汗证，也是古代诸多石膏方的主治病症，如《肘后方》石膏甘草散，两药等分为末，以米浆送服，治大病愈后多虚汗。《普济方》亦用石膏甘草治疗暴中风，自汗出如水者。石膏还可通乳：唐代孙思邈在《千金要方》中有“治妇人乳无汁，单行石膏汤方，石膏四两研，以水二升，煮三沸，稍稍服，一日令尽”。清代名医叶天士认为，“产乳者，产后乳汁不通也，阳明之脉，从缺盆下乳，辛寒能润，阳明润，则乳通也。”仝宗景在《通乳 12 法》一书中用白虎汤加玄参、麦冬、天花粉、竹叶、芦根，重用石膏清泻阳明之热，阳明润，津液得布，乳汁源流自旺；主张用辛寒之石膏以润阳明而通乳。余霖主张治疫以清热解毒为主，提出了“非石膏不足以治热疫”，创用大剂量石膏之清瘟败毒饮等方，谓疫乃无形之毒，宜用石膏，不宜用硝、黄，治火热证表里俱盛，大热烦躁，渴饮干呕，头痛如劈，昏狂谵语，或发斑吐衄等证，为新中国成立后中医治疗乙脑、流行性出血热等急性流行性热病提供了宝贵经验。《吴鞠通医案》中赵姓太阳痹案，其方用生石膏 180g，并云“（治痹）六脉洪大已极，石膏少用，万不见效，命且难保”，重用石膏 120g，多则 250g。现代名医王季儒、章真如，治疗热痹皆重用生石膏，并将石膏列为治疗热痹必用之药。张锡纯拓宽了其临床使用范围，除治疗外感实热外，还用于产后病温（白虎加人参汤），外感崩漏（白虎加人参汤），痢证兼表（白虎加人参汤），疟证兼温（白虎汤加柴胡），关节热痛（石膏配阿司匹林），腹中坚痛（石膏、三七、蒲黄），重症鼻渊，其他如梅毒、胞宫溃烂等病，以及解砒石毒、外感发汗等方面均取得显著疗效。此外，石膏煅用，有敛疮生肌、收湿、止血之功效，可用于治疮疡溃后脓未净者，或脓已净而疮口不敛者，如九一丹、八二丹之类，故煅石膏被誉为“生肌敛疮之佳品”。黄煌总结前人应用石膏经验，将石膏临床应用范围归纳如下：①急性传染病以及急性感染性疾病（如乙型脑炎、流行性脑脊膜炎、流行性感冒、猩红热等）过程中出现高热、大汗出等症状时，石膏常与知母、甘草等同用，代表方为白虎汤。②血液病（如各种出血、血小板减少性紫癜、血友病、白血病等）出现汗出、口渴、脉洪大时，可考虑使用白虎汤加水牛角、生地等。③糖尿病、甲状腺功能亢进、脑垂体瘤、甲状腺瘤、小儿夏季热等内分泌疾病中出现严重渴感、出汗等症状时，石膏常与知母、人参等同用，方如白虎加人参汤。④皮肤科、眼科、牙科等疾病过程中出现出汗多、脉洪大等症状时，可考虑使用白虎汤加味。⑤临床使用麻黄剂治疗呼吸道疾病、皮肤病时，如果伴有烦躁、出汗者，可配用小剂量石膏（中国社区医师，2003，第 7 期）。

1.3 石膏的认识考辨

1.3.1 石膏历代认识

石膏最早见于《本经》：气味辛，微寒，无毒，主治中风寒热，心下逆气，惊喘，口干舌焦，不能息，腹中坚痛，产乳，金疮。《别录》进一步阐释：除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气喘息，咽热。亦可作浴汤。《药性论》言：治伤寒头痛如裂，壮热，皮如火燥，烦渴，解肌，出毒汗，主通胃中结，烦闷，心下急，烦躁，治唇口干焦。和葱煎茶去头痛。《本草备要》总结：石膏治伤寒郁结无汗，阳明头痛，发热恶寒，日晡潮热，肌肉壮热，小便赤浊，大渴引饮，中暑自汗，舌焦牙痛，又胃主肌肉，肺主皮毛，为发斑、发疹之要品。但用之甚少则难见功。

《医学衷中参西录》论述最为详尽：石膏，凉而能散，有透表解肌之力。外感有实热者，大胆用之，直胜金丹。《神农本草经》谓其微寒，则其性非大寒可知。且谓其宜于产乳，其性尤纯良可知。医者多误认其为大寒而煅用之，则宣散之性变为收敛（点豆腐者必煅用，取其能收敛也），以治外感有实热者，竟将其痰火敛住，凝结不散，用至一两即足伤人，是变金丹为鸩毒也。迨至误用煅石膏坏事，流俗之见，不知其咎在煅不在石膏，转谓石膏煅用之其猛烈犹足伤人，而不煅者更可知矣。于是一倡百和，遂视用石膏为畏途，即有大胆用者，亦不过七八钱而止。夫石膏之质最重，七八钱不过一大撮耳。以微寒之药，欲用一大撮扑灭寒温燎原之热，又何能有大效。是以愚用生石膏以治外感实热，轻症亦必至两许；若实热炽盛，又恒重用至四五两或七八两，或单用或与他药同用，必煎汤三四茶杯，分四五次徐徐温饮下，热退不必尽剂。如此多煎徐服者，欲以免病家之疑惧，且欲其药力常在上焦中焦，而寒凉不至下侵致滑泻也。《本经》谓石膏治金疮，是外用以止其血也。愚尝用煅石膏细末，敷金疮出血者甚效。盖多年壁上石灰善止金疮出血，石膏经煅与石灰相近，益见煅石膏之不可内服也。

1.3.2 石膏性味辨

历代本草和医家对于石膏药性的认识，有微寒、寒、大寒等不同，民间还广传“一两石膏犹胜一担凉水”。明辨石膏之药性，有助于更好地利用石膏。石膏最早见于《神农本草经》，被列为中品，性微寒。《本草纲目》亦载“气味辛微寒”。石膏大寒之说，首见于陶弘景之《名医别录》，云“甘，大寒，无毒”。后世部分医家受此影响，再加之仅见仲景用白虎汤之四大证（大热、大渴、大汗、脉洪大），不察其他用石膏方的情况（如《伤寒论》第 169 条治疗“无大热，口燥渴”之白虎加人参汤证、第 397 条治疗虚热之竹叶人参汤证、《金匮要略·妇人产后病脉证治》治疗“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气”之竹皮大丸证等），故将石膏认为是大寒之品，遂沿袭成风，畏如虎狼之药。

张锡纯为解除人们对石膏的疑虑，说明其性“易驯”，援引《神农本草经》说，谓非大寒之物，“宜于产乳”，《金匮要略》载有竹皮大丸，可知其功用纯良，并无黄连、黄柏诸清热药大寒伤中之弊（“诸药之退热，以寒胜也；而石膏之退热，逐热外出也”。石膏善退热而无大寒的优点，凉而能散，善透伏气）。久客金陵的袁枚患疟，用石膏煎成吃半碗，“沉沉睡去”，得微汗而愈的例子，也说明石膏之性宜于北方人，南方人服之适应不了的传说是违反事实的。

孔伯华在《石膏药性辨》中讲石膏是清凉退热、解肌透表之专药，尝详考其性，亲尝其味，认为石膏味咸兼涩，性凉而微寒。《神农本草经》谓其性微寒，且宜于产乳，主治口干舌焦不能息，是真识石膏者；《金匮要略》《伤寒论》用石膏凡十一方，乃从而广之，是真识石膏者。奈何今之医者不究其药性，误信为大寒而不敢用，直如摒玉液而弃金丹，致令病人不起，良可慨也。

事实上，历代善用石膏之医家，不拘石膏“大寒”之说，大胆应用，屡起沉疴。纵观历代医著，应用大剂量石膏治疗急危重症者，俯拾皆是。吴鞠通治一手足拘挛者，每剂重用石膏达八两。余霖之《疫疹一得》，认为石膏性寒，大清胃热，味淡而薄，能表肌热，体沉而降，能泄实热，其应用大剂量石膏治疗温热疫，石膏用量数日内可达到几斤之多。江笔花治一独子瘟“先后用石膏至十四斤而斑始透”（《医镜》）。张锡纯治张家女，因家庭纠纷怒吞砒石，急令用凉水送服生石膏末 2 两，腹疼顿止，唯腹中烧热，再用生石膏末半斤煮汤两大碗徐徐饮下，尽剂而愈。在张氏的其他医案中也是如此，用量甚大，未见伤人伤中之弊。孔伯华用石膏多则数斤煎煮代水饮用。20 世纪 50 年代，用大剂量石膏治疗乙脑，疗效显著。由此可见，石膏“大寒”之说是值得怀疑的。孔伯华先生说，欲尽诸药之能，必须依据《本经》。临床上应追本溯源，从《神农本草经》性微寒之说。

1.4 石膏应用指南

1.4.1 用药指征

《伤寒论》中白虎汤的四大证——大热、大渴、大汗、脉洪大，是石膏的常见使用指征。其他疾病，无论外感内伤，只要存在“火热炽盛”的病机，都可能用到石膏。

张锡纯认为外感实热者用石膏能使内蕴之热从毛孔透出，且力倡用白虎汤而非承气汤，以防伤正。其用石膏“百用不至一失之法”为：遇重用石膏之证，确有征验且能恣饮新汲泉水而不泻者可用。

陈士铎在《本草新编》中指出胃火真热时可用石膏，胃火初起有口渴、多汗、舌燥、眼红、神不安等症状即可用，真热时舌生刺、大渴、谵语、发狂等可用大剂石膏。

日本古方家吉益东洞认为石膏主治烦渴，凡病有烦躁、身热、谵语、发狂、齿痛、头痛、咽痛且烦渴者，用石膏有效。

孔伯华总结张仲景用石膏着眼于烦躁、渴、喘、呕吐，分别列举了相关方剂说明石膏的疗效。

黄煌提出石膏的药证，详细说明了大汗、大渴、脉洪大的情况，以及使用大剂量石膏的客观指征。

河南李思三总结了用石膏的热盛特征。

福建盛国荣教授认为白虎汤应用不必拘泥于四大症，只要掌握“里有蕴热，脾胃无虚寒”的特点，多能获良效。

1.4.2 石膏配伍

大剂量石膏配知母可大清气分之实热、生津止渴止汗，施今墨常用于糖尿病上消者及齿衄，祝谌予用浮萍解糖尿病渴饮无度。石膏配羌活可解表清里退热，用于多种病症。石膏配麻黄可治咳喘、利水、消肿，麻黄与石膏用量比不同作用各异。黄煌认为小剂量石膏多配麻黄，有清热除烦、抑制麻黄发汗的作用。

张锡纯认为石膏配人参适用于年老、体弱、劳力、劳心者等，配赭石可治热证兼呕吐或大便燥结，配薄荷、连翘可治温热病初起里热炽盛且病连于表者。

清代余师愚应用大剂量石膏治温疫，其法源于孙思邈。石膏有多种配伍法，石膏与附子同用有先例，可用于多种复杂病症。

1.4.3 药物剂量

石膏大剂量（30g 以上）用于清热止渴止汗，多配知母；小剂量（15～20g）用于配麻黄平喘。

1.4.4 石膏煎服

胡永信等总结张仲景运用石膏的煎服方法，煎前要“碎”且“绵裹”，白虎汤有特定煎法和服法，粳米可护脾胃，凉药温服有其道理。药量因辨证和人而异，药后调摄也很重要。

张锡纯对石膏服法很讲究，包括徐徐温服、多次分服、变通服法、蘸服细末等。其他医家也有不同的石膏服法观点。

1.4.5 使用注意及禁忌

张锡纯主张除收湿敛疮止血外应内服生石膏，不可煅用，并阐述了煅石膏的弊端和生煅石膏的鉴别方法，还用大便情况作为是否用石膏的指征之一。

清代凌奂提出多种禁用石膏的情形，如口不渴、脾胃虚寒、阴盛格阳、血虚阴虚发热等。重庆百岁名老中医熊寥笙强调用药利弊，《温病条辨》提出白虎汤“四禁”可作参考。清《咫闻录》记载有医家用白虎汤不当致祸的事例。