寒痰郁火头痛辨——芎辛汤加石膏治验析微

清初医家张飞畴曾治一少年体肥伤寒案：表汗后谵妄，清下后热退，惟头痛月余不止，昼轻夜重，目如风吹，热按暂缓，寐则头胸大汗，左脉紧细，右脉浮缓。前医用茶调散、养血剂皆罔效。张氏断为“寒痰袭经，郁火内闭”，投《三因》芎辛汤加生石膏半两，数日而愈。此案揭示寒热错杂头痛之特殊机转，今析其理如下。

一、素体伏因：体肥痰盛，阳微湿滞

患者“形体肥盛”，乃《内经》所谓“肥贵人”之体。《素问·生气通天论》云：“味过于甘，气滞重浊，令人中满。”《丹溪心法》直言：“肥白人多湿痰。”肥人阳气运行不畅，痰湿内蕴，是为发病之本。张氏引《内经》“其人肥则为目风眼寒”，正指此体质特点——阳气不能上荣头目，易受风寒之邪。

二、误治变证：寒邪内陷，热郁痰凝

病初伤寒昏热，用表药虽得汗，但：

1. 过汗伤阳：《伤寒论》第20条云：“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”过汗不仅伤阳，亦损营血。

2. 凉遏太过：用凉膈散加黄连，虽除热邪，但寒凉太过，致寒邪内陷，与素体痰湿相结，凝滞经络。

三、病机精析：寒痰郁火，阴阳相格

此证之妙，在于寒热错杂：

· 昼痛在阳分：“目珠与眉棱太阳俱酸痛”——阳明、太阳经气被郁

· 夜痛在阴分：“大痛引急如掣”——寒邪深入阴分，牵引作痛

· 热按暂缓：“以热掌按之稍觉爽快”——寒邪凝滞得温则减（《素问·痹论》：“寒气胜者为痛痹，得热则减”）

· 寐则汗出：“头与胸前大汗如漉”——营卫不和，阳不固阴

脉象左紧细（寒凝营分）、右浮缓（风邪在卫），正是寒痰郁火、阴阳相格之象。前医用茶调散仅散风邪，养血剂但补阴血，未解寒痰郁结之根。

四、方药玄机：芎辛汤加石膏之妙用

张氏取《三因极一病证方论》芎辛汤（附子、乌头、南星、干姜、川芎、细辛、甘草）加生石膏：

· 附子、乌头、干姜：大辛大热，破沉寒痼冷（《本草汇言》：“附子回阳气，散阴寒”）

· 南星：燥湿化痰，专走经络（《本草纲目》：“南星治风痰留滞”）

· 川芎、细辛：辛温走窜，上行头目（《神农本草经》：“川芎主中风入脑头痛，细辛主头痛脑动”）

· 生石膏半两：清解郁火，兼制辛热（《医学衷中参西录》：“石膏凉而能散，有透表解肌之力”）

· 甘草：调和诸药，缓急止痛

此方寒热并用，标本兼治，深合《内经》“寒者热之”、“火郁发之”之旨。清代名家张璐《张氏医通》盛赞：“芎辛汤加石膏法，治寒包火头痛如神。”

五、古今印证：寒热头痛辨治精要

此类头痛现代多见于血管神经性头痛、偏头痛等病。辨证要点在：头痛剧烈而喜温按，伴汗出异常，脉象左右不一。治法当宗仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之训，不可见痛止痛，见汗止汗。

明代李中梓《医宗必读》明言：“头痛有因寒、因热、因痰、因气之别，最当详辨。”此案之治，正体现中医“同病异治”之妙：虽同为头痛，因寒痰郁火所致，故不用常法而取温清并进之法。

阴阳相格，贵在通达

此案启示：临证遇久痛不愈之候，当察寒热错杂之机。肥人痰盛之体，最易寒热相结，非单纯清热或散寒可解。芎辛汤加石膏之法，妙在温清并用，既除沉寒，又解郁火。诚如清代徐灵胎所悟：“用药如用兵，奇正相生，不可执一。”