利水通阳解表邪：桂枝去桂加茯苓白术汤证析微

《伤寒论》第28条云：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”此条论述颇显仲景辨证之精微，示人当透过表象洞察病机本质。今析此方证，以明津伤停饮之复杂病机及仲景治饮大法。

一、症候辨析：表似未解，实属津伤停饮

患者头项强痛、翕翕发热，颇似桂枝汤证；然无汗、心下满微痛、小便不利，则非单纯表证。此乃：

· 津伤为本：过服桂枝汤发汗或误下，损伤津液，无以作汗，故见无汗；

· 停饮为标：津液代谢失常，水饮内停，阻滞气机，故心下满微痛；

· 气化不利：水饮内停，膀胱气化失司，故小便不利。

头项强痛、发热非表邪未尽，乃水饮内停、阳气郁遏所致。诚如清代名家徐灵胎所言：“此乃津液亏而水饮停，阳郁不伸之候。”

二、治法解析：利小便以和营卫

仲景立“和营利水”之法：

· 去桂枝之妙：无汗本应发汗，然津液已伤，不可更发其汗，故去桂枝；

· 重苓术之用：茯苓、白术健脾利水，通阳化气，使水饮从小便而去；

· 保姜芍之功：生姜辛散水气，芍药敛阴和营，兼缓心下急痛；

· 草枣助中州：甘草、大枣益气和中，助脾运化水湿。

全方不治表而表证自解，不利水而水饮自消，正合《金匮要略》“当利其小便”之旨。

三、经旨印证：仲景治饮思想一以贯之

1. 病机相通：

《伤寒论》第71条云：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”二者皆属水饮内停、气化不利之证，然此证津伤更甚，故不用桂枝之辛散，而重在芍药之敛阴。

2. 治法相承：

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”此方虽去桂枝，仍以生姜、白术温运中阳，茯苓淡渗利水，正合“温药和之”之法。

四、古今鉴照：利水通阳法之临床妙用

1. 历史发展：

清代医家吴谦《医宗金鉴》释此方证：“此方专于利小便，使水去则经气通，而头痛发热等证自解。”明确指出利水可通阳，阳通则表自和。

2. 现代应用：

此方常用于治疗水肿、眩晕、心悸等属脾虚水停、津伤不运者。临床但见“小便不利、心下满痛、无汗”之主症，不论有无表证，皆可应用。

桂枝去桂加茯苓白术汤证示人：临证不可见头痛发热便谓表证，当详察小便之利与不利；亦不可因无汗便强发其汗，当审度津液之盈虚。仲景“利小便以和营卫”之法，实开“通阳不在温，而在利小便”之先河。后世叶天士“通阳不在温，而在利小便”之论，正源于此。

头项强痛似表证，无汗溲短病机藏。

去桂苓术利水饮，津复阳通自安康。

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