通因通用治积痢：从陈侍郎医案谈瘀血痢的辨证与治疗

《黄帝内经》云：“通因通用，塞因塞用。”此言逆治之法，正合痢疾之治。痢疾一证，古称“肠澼”，若内有积滞，强止其痢，反致闭门留寇，后患无穷。今借陈侍郎医案，析积痢之机，明攻邪之道。

医案回溯

庚戌秋，陈侍郎虽无急症，然肝脉沉弦，附骨取之牢坚。此脉象正如《脉经》所言：“牢脉似沉似伏，实大而长，微弦”，主阴寒积结。笔者断其左胁血积，必发痛症。果如其言，昔年血痢数日，医以刚剂燥止，暂安而后患。脐下结块，初如杯，旬日如碗，发则痛不可忍，终至不治。

病机探微

1. 暑湿内蕴，血痢初起

陈侍郎冒暑涉江，暑湿邪气客于肠胃。《素问·至真要大论》云：“少阳在泉，客胜则腹痛泄注。”湿热郁蒸，腐肠伤络，故见血痢。此时本应清热化湿、凉血导滞，如芍药汤之类。

2. 误用刚燥，闭门留寇

医者反以刚剂燥之，犯“实实”之戒。《丹溪心法》直言：“痢疾初得，必用调胃承气推荡之。”强止其痢，致湿热瘀血互结，伏于厥阴。肝经布胁肋，绕阴器，抵小腹，故结块生于脐下。

3. 癥积成形，非攻不除

脐下结块如碗，发则痛剧，此乃《诸病源候论》所谓“痢后虚烦，血气不相通，积结成癥”。肝脉沉弦而牢，正是瘀血内着之象。《伤寒论》第124条言：“其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满……下血乃愈。”非峻剂攻瘀，难以破结。

治法方议

抵当丸之峻义

笔者主张用抵当丸（水蛭、虻虫、桃仁、大黄），此方出自《伤寒论》，专治“瘀热在里，其人如狂”。水蛭、虻虫虫类搜剔，能入血分破癥瘕；桃仁润燥活血，大黄泻热导瘀。四药相合，堪称攻瘀之冠。

然陈侍郎疑而不用，终至不救。此非药之不效，乃疑误生机。《医宗必读》叹曰：“病有宜攻而畏攻者，宁死不治，是可悲也！”

古今鉴照

清代雷少逸《时病论》治热痢云：“倘畏攻而养病，必致延绵岁月。”现代临床常见慢性痢疾迁延不愈，若见舌紫脉涩、腹痛固定，仍当遵“有故无殒”之训，慎选抵当丸、桃核承气汤等方，逐瘀为先。

陈侍郎之案，足为医患双戒：于医者，须识“积痢不可强止”之训；于患者，当知“疑医者不治”之诫。仲景立抵当汤丸，非为峻而峻，实因“瘀血不去，新血不生”。通因通用之法，正是中医辨证之精微所在。

《医学心悟》云：“医者任事之勇，病者信医之笃，二者相需，缺一不可。”诚哉斯言！