从周鉴泉室病案探析少阳阳明合病之治

明代医家周鉴泉室病伤寒一案，展现了中医辨证论治的精妙。患者症见发热谵语、口渴咳嗽、胸膈痛、泄泻呕逆、遍身发斑，六脉洪滑。医者断为“少阳阳明合病”，先投升麻葛根汤加滑石、五味，继以柴苓汤加减，终获全效。此案堪称六经辨证与方药运用的典范。

一、辨证析机：枢机不利，阳明热炽

患者症状纷繁，然脉象洪滑为关键线索。《伤寒论》云：“伤寒脉滑而厥者，里有热也”，洪滑之脉提示阳明气分热盛。发热谵语、口渴为阳明热炽之象；咳嗽、胸膈痛、呕逆属少阳枢机不利，胆火犯肺克土；泄泻为木邪乘土，肠道传导失常；发斑乃热入血分，外透肌表。此证符合《伤寒论》第256条“阳明少阳合病，必下利”之论，然本案更兼表里同病、气血同病之复杂病机。

二、治法方药：因势利导，层层递进

首诊用升麻葛根汤加味，深合仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之旨。升麻葛根汤本为解阳明表邪而设，《阎氏小儿方论》谓其“治阳明伤寒，中风头痛身痛”。加滑石利水道以泻三焦之火，《神农本草经》言其“主身热泄澼”；五味子敛肺止咳，防津液耗散。服后汗出热退神清，正是“火郁发之”之法奏效，使阳明热邪从表而解。

继以柴苓汤加味，乃转调少阳枢机。小柴胡汤和解少阳，五苓散化气利水，加滑石增强清热利湿之功，五味子收敛止泻。此方暗合仲景“少阳病，欲解时，从寅至辰上”之机，通过疏利三焦使泻止脉和。

终以调和肝脾收功：方中白芍柔肝敛阴，柴胡疏达少阳，苓、术、苓、泽泻健脾利湿（即五苓散化裁），牡蛎咸寒软坚兼清余热，仍佐滑石、五味子清敛并用。全方体现“疏肝不忘健脾，利湿不忘护阴”的治法思想。

三、理论溯源：融汇古今的诊疗智慧

此案诊疗思路深得张仲景六经辨证精髓：《伤寒论》第101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”启示抓主证之法；而先后方序更体现“先表后里”的治则。明代陶华《伤寒六书》强调：“治伤寒如对敌，先料其虚实，察其寒热”，本案先清阳明之热，后调少阳之枢，终健脾敛阴，正合此道。

清代叶天士《外感温热篇》论斑疹治法：“斑宜清化，勿宜提透”，本案首方用升麻葛根汤本有透斑之险，但加滑石、五味子即成清化敛透并用之巧思，可见医者化裁之妙。

四、启示当下：中医整体观的价值

此案展示的中医整体观尤具现实意义：面对复杂病症，不拘泥于“发热即清热，泄泻即止泻”的局部治疗，而是通过六经辨证把握病机传变。现代临床常见之多系统症状疾病，正需此种“见病知源”的整体思维。

《素问·阴阳应象大论》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。本案脉洪滑辨为阳热之证，继而分经论治，正是这一经典的生动实践。其用药如滑石分利湿热、五味子敛正防脱，体现“祛邪不伤正，扶正不恋邪”的中医用药智慧，对现代中医治疗感染性疾病兼多脏器功能紊乱仍具指导价值。

周鉴泉室病案虽寥寥数语，却蕴含六经传变辨治规律、表里先后治则、经方化裁妙用等深厚理论。正如仲景所言：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”，此案正是中医“辨证求因、审因论治”思想的完美诠释，值得当代医者深思笃行。​​​