中医伦理道德的“医礼”内涵初探

本文转自：中国中医药报

□ 张天乐 浙江中医药大学 刘盼 安徽中医药大学

中医学不仅是一种深邃而独特的医疗体系，也与中医伦理思想相伴相生。从古至今，中医学与中医伦理思想始终保持着一种相辅相成的关系——中医学的理论和实践为伦理思想提供了丰富的案例和场景，而伦理思想则为中医学的发展提供了道德指引和价值基础。中医伦理思想大多散落在历代著名医家的著作之中，这些著作涵盖了从先秦到近现代的各个历史时期。在这些文献中，中医伦理思想通常以规范、戒条、警语、箴言及座右铭的形式呈现。这些不同的表达形式不仅反映了中医伦理思想的丰富性和多样性，也体现了古人对于医学伦理的重视。通过整理归纳这些藏在典籍的准则和戒律，可以为指导现代中医工作者思想和行为提供重要指南。

古代中医学者认为，中医是司人性命的术业，非同儿戏，所以医学授业、行医过程均应有特定的礼仪，以确证医学事业的神圣性、严肃性。中医逐渐也衍生出礼制规范来驱使医生追求医学技术完善、医疗道德、责任心的提高以及医疗过程的合理性。元代曾世荣在《活幼口议》中指出医生与其他行业的不同，就是医生也要根据患者的情况不同而遵循相应的“礼”。符合“礼”的医学行为被认为是善的，反之，违背“礼”的行为则会受到道德舆论的谴责。

行为合规、医途正当的职责之礼

中医在漫长发展中逐渐形成了要求中医医者医学行为规范、医学目的纯正的行为礼节。包括行医过程中面对不同病人给予不同的礼节进行医治，行医时钱财小利不可贪取。

一方面是医疗举止正当，不引起医患矛盾与舆论。《医灯续焰·为医八要》提出倡导医者应该谦虚，在医治过程中，手段合法正规，不“择人而医”。如果“谄富则不待请而至”则会导致医家降低自己的尊严标准，丧失作为医生的原则，逐渐“卑污莫状。”只有态度谦卑而不傲慢，才能受到患者、患者家属以及同行的尊重。医家外表的精神饱满有利于消除患者紧张甚至消极悲观情绪，有利于建立良好的医患信任关系，从而有利于患者疾病的治疗。还有一些中医名医则提出要根据病患性别、性格、身份的特殊性基于不同的医疗措施给予不同情况的尊重。近代中医学者宋国宾在《医业伦理学》中提出：“但病人有年龄性别之不同，爱之表现，亦当有所区别，故对于妇女宜庄而有礼，对于儿童宜仁厚慈祥，对于老人宜相当谅解，是则随境而异者也。”表明中医医务工作者在面对病人包括妇女、儿童与老人，根据病人身份的不同给还要予相应的“礼”节，以示对病患的尊重。

另一方面，医者医疗动机应不贪图钱财，其医疗行为应是治病救人之目的。明代医家王肯堂在《灵兰要览》中指出，学医和从事医疗工作是神圣的，初衷应该是出于对患者的关心和帮助，良医不应出现谋私利的行为，强调了中医的职业责任和道德义务。再如唐代名医孙思邈主张“医人不得恃己所长，专心经略财物”。表明了医生不可凭借自己的医术想方设法向病人索取财物。宋代名医张杲在《医说》中说为医者需“粗守仁义”，不可贪图名利。陈自明也在《外科精要》中视“贪人财利”之医为“含灵之巨贼”，对于贪财的医者提出严厉批评。费伯雄在《医方论》中的“欲救人而学医则可，欲谋利而学医则不可。”东汉张仲景的“志存救济”。名医们的警句都是倡导医技傍身不可滥用于获取钱财，医治过程要有医者的担当。

言语和善、人文关怀的义务之礼

人文关怀的义务之礼则要求医者人言可畏，谨言慎行，这既是保护病人也是保护自身。《备急千金要方》指出医者若“道说是非，议论人物，炫耀声名”，则这位医生就没有遵守“医道”，没有实事求是地做好本职工作，而是在“訾毁诸医，自矜己德”。在《灵枢·师传》中也强调医家的言语之礼：“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便。”强调医者对于病人的病症是有义务进行保密的，这种义务无固定范围，即使面对亲朋好友也需三缄其口。如《外科正宗》提出医者应尽的义务：针对患者的病症状况，即使是对于自己的家人，也要做到“虽对内人不可谈”，应遵守职业道德，为患者的隐私负责。

除了谨言慎行，中医医学伦理要求面对病人要有人文关怀之心，这既是一种德，也是一种义务之礼。对患者陈述其病情时，应在实事求是的基础之上，考虑其心态波动，照顾其家属情绪，如病人询问其病情，“疾小不可云大，事易不可云难。”涉及病情状况与医术时不能不懂装懂，不能文过饰非，以一颗虔诚的心，给患者送去希望。在医治患者过程中应“性存温雅，志必谦恭，动须礼节，举止和柔，无自妄尊，不可矫饰。”举手投足需让患者感受到医者的可靠，值得信赖。美国医生‌爱德华的墓志铭刻着“有时能治愈，常常是帮助，总是在安慰”，中医也不例外，在《冯氏锦囊秘录》中提出医者遇到病人病患急症，“欲尽人力挽回。”虽然出发点是好的，但需要与患者讲清楚情况，如果医治效果好，患者“人自知感”。即使医疗效果不好，则患者“疑怨难加于我，我亦自心无愧矣。”在遇到急症患者，即使无力回天，也要在病人面前表现得尽力救治，告诉患者自身会尽力，这既是对于患者生命的尊重，医者应尽的人文关怀，也是医者以问心无愧居天地间的底气。故有《黄帝内经》指出诊病不知此类，皆为医者之过失。旨在告诫从医者要精研医术、谨慎从事，方能无误，切忌好大喜功，给患者带来不应有的病痛。

普同一等、一视同仁的行医之礼

普同一等是一视同仁地对待所有的患者，将每一位前来求医的患者都视为自己的亲人一样对待，无论其地位高低、贫富贵贱、年龄大小、知识多寡、外貌美丑或与医生的关系远近。即孙思邈提出病患前来诊治时，“不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友。”而应该对待所有病患“普同一等，皆如至亲之想”。要一视同仁，一心赴救。

在古代的封建阶级制度下，普通百姓常常得不到好的治疗。部分行医者“或立奇方以取异；或用僻药以惑众……诈伪万端，其害不可穷也。”各种庸医、损益致使中医名誉贬损，面对这种情况，医学名家们为求证己道，逐渐形成了普同一等、一视同仁医学礼仪。如明代的医家陈实功在《外科正宗》中提出了“五戒”“十要”，要求医生应当怀有救苦救难之心。他指出无论什么家庭“请观者便可往之，勿得迟延厌弃”，不应歧视，过多索要费用，而应当提供药物帮助。遇到特别贫困的患者，还应当根据自己的能力适当赠送一些药物，确保每位病人都能感受到平等对待。以上“尽力”“微赠”要求或许太过高尚，是圣医的要求层次了，大多数医学名家所提倡的“普同一等”，实质就是平等地对待每一位病患。明代的龚信在《古今医鉴·明医鉴》中指出，优秀的医生应当“心存仁义”，并且不论病人的贫富状况，都要一视同仁地提供治疗。他强调医者应当“博施济众”，即使面对贫富差异，也应该“药施无二”。对于贫困的患者，医者应当做到“丐者盈门应之不厌”，即便有许多穷人前来求医，也要耐心应对而不厌烦。当然古代医家也并非只强调医者应该具备医学礼仪，明代的龚廷贤在《万病回春》中也对患者家庭提出了“勿惜费”的要求，强调在医者对待病人不应嫌贫爱富的同时，患者也不应损害医生的名誉和利益，不应仗势欺人或随意摆布医生。这在古代是一种重大的伦理观念突破，提出的是新型的医患关系，将以往“医不言利”的单向价值观升华为医者与患者的双向尊重价值，是具有进步意义的“普同一等”的医学伦理价值观。

总的来说，传统中医伦理中的“医礼”以其包容的道德准则、普遍的人文价值观、人道主义精神、整体和谐的理念以及博爱的情怀，为现代医疗实践提供了一套积极且卓有成效的价值体系与伦理指导。在构建现代中国的医学伦理学体系时，我们应当汲取中医智慧的精华，广泛参考中华传统文化中的解决之道。