肝火挟暑 怒气伤中——一例明代医案的辨证论治析微

案语精要：

“亮卿内人，头痛，遍身痛，（挟暑。）前后心乳皆胀，玉户撮急，肛门逼迫，（皆肝火为患。）大便三日未行，口干。因大拂意事而起，下午发热似疟，恶心烦躁不宁，而时当盛暑，乃怒气伤肝，挟暑热而然。”

此案虽寥寥数语，却蕴含丰富医理，堪称中医治疗情志病兼外感的典范。

患者病起于“大拂意事”，此乃情志不遂，肝气郁结之由。《素问·举痛论》明言：“百病生于气也。”怒则气上，肝失条达，气机逆乱，此为发病之内因。

又逢盛暑时节，暑邪伤人。《温病条辨》有云：“暑兼湿热，偏于暑之热者为暑温。”暑热之邪外袭，与内郁之肝火相合，遂成此肝火挟暑之复杂证候。

症状剖析：肝火横逆，三焦俱病

头痛遍身痛：此非单纯外感，乃肝火挟暑上扰清空，外窜经络所致。肝为风木之脏，火性炎上，攻冲头面，故头痛尤甚。

前后心乳皆胀：足厥阴肝经布胸胁，过乳房。肝气郁结，则经气不利。《临证指南医案》言：“肝络不疏，乳房胀痛。”此乃肝经气滞典型表现。

玉户撮急，肛门逼迫：肝经循阴器，抵少腹。肝火下迫，致前阴拘急，后阴坠胀。此上下相引之症，正是肝火流窜三焦之明证。

大便三日未行：非独燥结，实为肝火灼津，气滞不行。《医宗金鉴》云：“肝火郁结，大便多滞。”

下午发热似疟：此非纯属疟邪，乃肝郁化火，与暑热交织，故发热有时，状如疟疾。

恶心烦躁不宁：肝火横逆犯胃，胃失和降则恶心；肝火扰心，心神不宁则烦躁。

治法方药：清疏并行，标本兼顾

处方：石膏三钱，青皮、柴胡、枳壳各一钱，半夏曲、黄芩各八分，甘草、桔梗各五分。

此方构思精妙，融多重治法于一体：

石膏为君：直清暑热。张锡纯《医学衷中参西录》盛赞石膏“凉而能散，有透表解肌之力”。

柴胡、青皮为臣：疏肝解郁。柴胡疏达肝气，青皮破气散结，共解肝郁之困。

黄芩、半夏曲为佐：黄芩清肝胆之热，半夏和胃降逆，止呕消胀。

枳壳、桔梗为使：一降一升，调畅气机。尤在泾《金匮要略心典》谓：“枳壳降浊，桔梗升清，升降相因，气机自和。”

夜与当归龙荟丸下之：此画龙点睛之笔。日间汤药疏解，夜间以丸药清泻肝火。当归龙荟丸出自《丹溪心法》，专治肝火炽盛，方中芦荟、大黄等味，能引火从二便而出。

病机转归：邪去正安，调理收功

“大小便皆利，热退，诸症悉减。”药后二便通利，此肝火暑热外泄之佳兆。热退症减，证明辨证精准，方药对症。

“惟略见恶心”：主症虽去，余邪未清，肝胃未和。故以青皮饮（疑为青皮、半夏、茯苓等组成）两帖收功，专事疏肝和胃，以杜复发。

古今通义：情志病的治疗智慧

此案揭示的情志致病机理，于今尤有深意。《景岳全书》强调：“郁证初起，总属气分。”现代人生活压力倍增，肝郁之证十有八九。然今人见此类证候，多一味清热或泻下，忽略疏肝解郁之本，效终不显。

此案提醒医者，治暑不唯清暑，治火不唯泻火，须知“木郁达之”之古训，疏肝解郁方能治本。更须察其时令，审其兼夹，方能药到病除。

一例明代医案，蕴含中医辨证之精微。肝火挟暑之证，非单纯清暑或泻火可解，必以疏肝为枢机，清暑为辅佐，和胃为收功。此等圆机活法，正是中医“辨证论治”精髓所在，值得今人深思笃行。​​​