体内湿热瘀结？张仲景献计：开表发汗，是为退黄妙招

《伤寒论》第262条云：“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”此十六字，如惊雷乍响，道尽外邪内陷、湿热搏结之病机。与茵陈蒿汤“瘀热在膀胱”之里证不同，此证乃表邪未解，热不得越，湿不得泄，缠结为黄。其治法则另辟蹊径，以“开鬼门”之汗法，导黄从玄府而散，尽显仲景“因势利导”之智慧。

一、病机深析：表闭瘀热，如雾锁重楼

此证核心在“表里同病”。伤寒邪气在表，本当汗解，若失治误治，邪气内陷。然此非全入于里，乃“半在表半在里”之局。表闭则卫气郁遏，如紧闭窗牖，湿热无外散之路；瘀热在里则津液壅滞，如淤泥塞川，熏蒸肝胆而发黄。

《金匮要略》云：“黄家所得，从湿得之。”然此湿非独里湿，实为表邪引动内湿。恰如李时珍所言：“风寒束于外，湿热郁于中”，表里气机交困，故其身黄必伴无汗、恶寒、身痒等表闭之象，与纯里证之腹满、便秘迥异。

二、方义探微：轻灵宣透，如风卷云舒

1. 麻黄为君：开表逐邪，如启户牖

麻黄二两去节，辛温峻猛，专开腠理闭塞。《神农本草经》谓其“发表出汗，去邪热气”，此方取其轻扬之性，非为发大汗，而是“微汗以散郁热”。先煮去沫，乃减其悍烈，存其宣通之力，正如钱潢所言：“欲其但开皮毛，而不引气下行。”

2. 连轺赤小豆为臣：清利瘀热，如渠通淤

连轺（今多以连翘代）苦凉，《本经逢原》称其“泻六经郁火”；赤小豆利水活血，《药性论》谓其“解热毒，排痈肿”。二者相伍，清中寓透，利中寓散，使湿热从三焦水道渗泄。尤妙在“赤小豆一升”，量重而性缓，无伤阴之弊。

3. 梓白皮、杏仁为佐：降肺通调，如舟楫浮游

生梓白皮（今多以桑白皮代）苦寒，专清肺胃之热；杏仁四十枚，宣利肺气。肺为水之上源，主通调水道，二药合麻黄，一宣一降，恢复气化之枢，正如吴鞠通所谓“启上闸，化肺气”。

4. 姜枣草为使：调和营卫，如鼓应桴

甘草、生姜、大枣固护中焦，既防麻黄过散，又制连轺、梓皮之寒，更借“潦水”（雨水）轻清上浮之性，助药力达表。全方八味，如用兵布阵：麻黄为先锋，连轺赤小豆为侧翼，杏仁梓皮为策应，姜枣草为后援，共成“表里双解，营卫并调”之局。

三、古今印证：汗法治黄，如镜照影

此方与茵陈蒿汤形成鲜明对照：

· 茵陈蒿汤（大黄、栀子、茵陈）通利二便，使黄从下出，治“热结在里”；

· 本方宣肺开表，使黄从汗解，治“瘀热在里兼表闭”。

后世医家深得其旨：明代张璐治夏月黄汗，以此方去梓皮加石膏；清代吴瑭治湿温初起，化裁为“杏仁石膏汤”。现代用于荨麻疹、肾炎水肿等属表闭湿热者，皆效如桴鼓。然须谨记陈修园之诫：“无表证者不可与”，否则如开门揖盗，反引邪深陷。

玄府一通，黄云自散

麻黄连轺赤小豆汤展现的，不仅是解表清里的技艺，更是中医“通道”哲学的精髓。《素问·汤液醪醴论》言：“开鬼门，洁净府”，此方双法并施，使表里气通，湿热自有出路。观仲景制方，如观名将布阵：麻黄轻骑突阵，连轺赤小豆侧翼合围，杏仁梓皮断其归路，姜枣草稳守中军。今人临证，若见黄而拘泥“利小便”一法，无异于闭门捉贼。唯有悟透“表里先后”之机，方能在湿热迷局中，执此“开表透黄”之钥，破关而行。

正如仲景所言：“病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”表闭瘀黄，正是“卒病”当先之证，此方之妙，妙在给邪出路，而非围剿攻伐——此即中医“和法”至高境界。​​​