桂附理中挽垂绝：论马元仪治陆济臣案中之阴阳枢机

昔清医马元仪治陆济臣一案，堪称中医回阳救逆之典范。患者症见“两脉虚微，自汗厥逆，面青唇青，呃逆不止”，此乃少阴阳衰、阴寒内盛之危候。马氏断为“少阴真阳素亏，寒邪直中之候”，投桂附理中汤而愈。此案虽简，然内涵深奥，尽显中医辨治之精微。

一、少阴寒化，阴阳离决之危象

《伤寒论·少阴篇》云：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”本案患者两脉虚微，正是少阴阳气虚衰之明证。少阴包括心肾二脏，为人身真阴真阳之根本。真阳亏虚，则阴寒内生；寒邪直中，则阳气更伤，形成恶性循环。

“自汗厥逆”一症尤为险恶。《素问·生气通天论》曰：“阳者，卫外而为固也。”阳虚不能固摄，则津液外泄为汗；不能温煦四末，则手足厥逆。“面青唇青”乃寒凝血瘀之象，《灵枢·经脉》谓：“寒则血凝泣”；“呃逆不止”则为阴寒上逆，胃气衰败之兆，《伤寒论》有“咳逆者，哕也”之训。此四症并见，已是阴阳离决之先兆，危在顷刻。

二、桂附理中，消阴摄阳之妙法

马元仪投以桂附理中汤，实为的对之方。此方由理中汤加桂枝、附子而成，乃温补中焦、回阳救逆之良剂。

理中汤（人参、干姜、白术、甘草）出自《伤寒论》，主治“霍乱，头痛发热，身疼痛，寒多不用水者”。《伤寒来苏集》赞其：“温中散寒，补益脾胃，为治中焦虚寒之总方。”加附子大辛大热，《本草纲目》谓其“治三阴伤寒，阴毒寒疝，中寒中风……温中强阴，暖五脏，回阳气”；加桂枝辛甘温，《本经疏证》言其“能利关节，温经通脉……和营卫，暖肌肉”。诸药相合，共奏温阳散寒、补益中气之功。

马氏谓“消阴摄阳”，深得方义之精要。阴寒得温则散，故名“消阴”；虚阳得补则归，故名“摄阳”。清代医家郑钦安《医理真传》论之甚明：“非附子不能挽欲绝之真阳，非干姜不能破方盛之阴寒，非人参不能补已耗之元气。”

三、方证相应，连进渐效之枢机

是夜连进二剂，脉渐起，汗渐收；五六剂，症始霍然。此治疗过程充分体现中医“急症急治”之原则与方证相应之效验。

首诊病势危急，故“连进二剂”，以重剂频服之法，速破阴寒。阳气初复，故脉渐起；卫阳得固，故汗渐收。续服五六剂，则阳气渐充，阴寒尽散，故症始霍然。此正合《伤寒论》“阳气回复”之机转。

尤当注意的是，本案虽为少阴病，却从太阴论治，选用理中汤加减。此因脾胃为后天之本，气血生化之源。通过温运中阳，可助少阴阳气之恢复，体现中医“以后天补先天”之智慧。赵献可《医贯》云：“后天脾胃得治，则先天肾气自安”，正此之谓也。

四、古今印证，回阳救逆之要义

桂附理中汤及其类方，历来为医家救治阳虚寒盛证之要剂。近代名医张锡纯《医学衷中参西录》中多有运用附子的经验，谓其“能回升下焦之元阳，而痼冷沉寒之疾自除”。

观今之临床，此方不仅用于外感寒邪直中三阴之证，亦广泛应用于内伤杂病属阳虚寒盛者，如心肾功能衰竭、休克、胃肠功能紊乱等危重病症，只要辨证属阳虚寒凝者，投之往往能起沉疴。

然须注意，此方药性辛热燥烈，非真阳虚衰者不可轻用。若见舌红苔黄、口渴脉数等热象者，则为禁忌。《医宗必读》诫云：“药不轻用，用必中的；证不妄断，断必精详。”

马元仪此案，虽记述简略，然理法方药俱全，示人以辨治阳虚寒盛证之规范。其中体现的“重在扶阳”、“以后天补先天”、“急症急治”等思想，对今日临床仍有重要指导意义。学者若能深研此案，细究方药，于阳虚危证之诊治，必能有所裨益。​​​