扶正破积：从马元仪治沈某案窥中医攻补之道

清代医家马元仪遇一疑难重症：沈某发热七月不退，神昏谵语，腹中结块高突拒按，然右脉虚微如丝，左脉弦涩无力。症见实邪壅滞，脉象却显虚衰，此乃“大实有羸状”之危候。马氏断曰：“法在不治”，却以“先补后攻”之策逆天改命——先投理中汤类温补中焦，待脉象复振，再以大黄、枳实等峻下积结，终使患者便通块消，转危为安。

一、症实脉虚：真假寒热间的生死棋局

此案关键在“症实脉虚”四字。《内经》明言：“形气有余，脉气不足死”，提示若邪盛而正衰至极，预后凶险。患者腹中结块、拒按作痛、谵语发热，显属阳明腑实之证，然右脉虚微暴露脾阳衰败，左脉弦涩暗示阴血亏虚。此如《景岳全书》所警：“至虚有盛候，反泻含冤”，若误用攻伐，必致正气溃散。

马元仪深得仲景“保胃气、存津液”之旨，首诊即用人参、桂枝、炮姜建构中气，佐半夏、厚朴、枳实微通滞气，乃仿《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤之意，补中寓通，防呆补壅滞。

二、补法先行：培土伏火以蓄破积之力

连续四剂附子理中汤加桂，专复脾肾之阳。此方暗合仲景“理中者，理中焦”之旨，更借附子“回阳救逆”、桂枝“通阳化气”，使元气渐充。脉象从“虚微”至“透达”再至“有神”，正是《脉经》“脉贵有根”之体现——胃气已复，攻邪时机成熟。

此时众医“交沮”（质疑），实因未悟“养正积自除”之深意。李中梓《医宗必读》阐发：“积之成也，正气不足而后邪气踞之”，故“初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补”。此案发热七月自属末期，强攻则如摧枯拉朽。

三、攻邪时机：雷霆一击的精准计算

马元仪总攻之方极见匠心：以人参三钱护心脉，大黄五钱荡积滞，厚朴、枳实各一钱破气结，佐桂枝五分通阳化气。此方实为黄龙汤变法——扶正攻下，标本兼顾。大黄用量倍于人参，乃“将军之剑”直捣巢穴；轻用桂枝点睛，既防寒下伤阳，又助气化推行。

尤妙在“服未一时，大便连行三次”，印证《伤寒论》“若一服利，则止后服”之诫，中病即止。结块消散如失，正是《内经》“中满者，泻之于内”的成功实践。

四、古今映照：攻补哲学的现代启示

此案堪称中医“扶正祛邪”理论的完美演绎。不同于西医“病原体-抗生素”的对抗思维，中医更强调“正气存内，邪不可干”的动态平衡。当今临床常见肿瘤放化疗后虚羸伴癌肿未除者，或慢性肠炎湿热滞留而脾阳已损者，皆可借鉴此“补完胃气再攻实”的思路。

张仲景在《金匮要略》中早立“病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”之规，而马元仪此案更进一步：在卒病（积滞）与痼疾（正虚）交织时，以补为攻，以攻为补，展现中医治疗学的战略高度。

马元仪治沈某案如同一场惊心动魄的悬崖舞剑：补得迟疑则邪气燎原，攻得冒进则元气溃散。其精妙处不在药方之奇，而在对《内经》“毋虚虚，毋实实”戒律的恪守，对仲景“观其脉证，知犯何逆”精神的传承。今人研习此案，当知中医治病非囿于“方药对应”，贵在“因势利导”——正如用兵之道，有时养精蓄锐方能一击制胜。

古医案如明镜，照见攻补权衡之道；今临证若弈棋，落子当思正气存亡。此乃中医千年不坠之奥义。​​​