胃虚气逆痞利论——甘草泻心汤证析微

《伤寒论》第158条云：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非热结，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”此段经文揭示了误下致虚、客气上逆之复杂病机，尤当深究。

一、误下致变：从表证到虚痞的传变之机

伤寒中风，本为表证，法当汗解。医反下之，是为逆治。下法重伤中阳，脾胃运化失常，遂见“下利日数十行，完谷不化”；中焦气机紊乱，浊阴不降，清阳不升，故“腹中雷鸣”；胃气虚馁，斡旋失司，外邪内陷与虚气互结，形成“心下痞硬而满”。此痞非实证热结，乃胃虚气逆所致，仲景明言“此非热结，但以胃中虚，客气上逆”，一语道破病机本质。

二、一误再误：虚虚实实之戒

前医见心下痞硬，误作实证热结，复投下法，致“其痞益甚”。此犯《内经》“虚虚实实”之戒，《素问·五常政大论》警曰：“无盛盛，无虚虚，而遗人夭殃。”清代名家尤在泾在《伤寒贯珠集》中剖析：“此言下后伤阴，虚气上逆之痞，非热邪内结之痞也。再下之则胃气益虚，痞结益甚。”

三、甘草泻心汤：补虚降逆，辛开苦降之妙方

本方由甘草、黄芩、黄连、干姜、半夏、大枣组成（注：宋本《伤寒论》甘草泻心汤无人参，然林亿校勘时据半夏泻心汤、生姜泻心汤均有参，认为本方当有人参，后世多从之）。方中：

· 炙甘草为君，用量至四两：补中焦之虚，安胃气之逆。《神农本草经》谓甘草“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力”。成无己在《伤寒明理论》中详解：“胃为津液之海，下后胃虚，津液耗损，甘草、大枣、人参所以补胃而和中。”

· 干姜、半夏辛温开结：干姜温中散寒，《本草崇原》称其“温脾土而和中”；半夏降逆止呕，《药品化义》谓其“降逆气，散结气”。

· 黄芩、黄连苦寒降泄：清上焦之热，降逆上之气。尤怡在《金匮要略心典》中释：“芩、连之苦寒，所以泻热；姜、夏之辛温，所以散痞。”

· 大枣、人参补中益气：助甘草培补中州。诸药相合，共奏补中降逆、消痞止利之功。

四、甘草“满中”之辨：虚实之要，在于辨证

俗医畏甘草“满中”，痞呕证每不敢用。殊不知《本草正》明言：“甘草，得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速。”本方证之痞满，源于胃虚气逆，非实邪壅滞。甘草补其虚，虚能受气，痞满自除。清代名家陈修园在《伤寒医诀串解》中慨叹：“俗医以甘草满中，为痞呕禁用之药，此不知虚实之理者也！”

五、古今印证：方证相应之妙用

甘草泻心汤不仅治伤寒误下之痞，亦广用于杂病。《金匮要略》用治狐惑病（类似现代白塞氏病），《类聚方广义》载其治“产后下利不止，心下痞硬者”。现代临床常用于急慢性胃肠炎、口腔溃疡、胃肠功能紊乱等属中虚热结者。方中甘草用量独重，正合《伤寒论》“病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾”之旨，先补其虚，后调其气。

虚气逆痞之治，重在补泻兼施

甘草泻心汤证示人：痞证有虚实之辨，治痞有补泻之法。胃虚气逆之痞，非补不能消其满，非泻不能降其逆。仲景制方，辛开苦降甘调并用，实开后世调理脾胃之先河。诚如柯琴在《伤寒来苏集》中所悟：“泻心者，泻心下之痞满也。热痞有实虚之分，治法有寒热之异。此方以甘草为君，使胃虚得补而痞自除。”​​​