升散之禁：从阳明气逆论葛根汤使用禁忌

一、阳明表证用药玄机

《伤寒论》言："阳明之为病，胃家实是也"。然阳明表证治法独树一帜，仲景立葛根汤、白虎汤二法，暗藏升降气机之妙。柯琴在《伤寒来苏集》中精辟指出："阳明经表之证，以葛根汤发之；阳明经热之证，以白虎汤清之"。然临床遇"吐甚"之证，为何忌用葛根？此中升降气化之理，值得深究。

二、葛根汤升散之性探微

组方溯源（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）

葛根汤本为太阳阳明合病而设："太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之"。其配伍精妙：

- 葛根四两：升阳生津，《本草备要》谓其"能升阳明之气"

- 麻黄三两：开泄腠理，《长沙药解》称其"入太阳膀胱经，发汗利水"

- 桂枝二两：调和营卫，《本经疏证》言其"通阳化气"

气机特点：

全方以"升提发散"为要，尤在泾在《伤寒贯珠集》中揭示："葛根能起阴气，升津液，舒经脉"。然此升散之性，恰如顺风行舟，若遇阳明气逆之证，反成助纣为虐之势。

三、阳明气逆病机发微

1. 胃气上冲为病本

《灵枢·经脉》云："胃足阳明之脉...是动则病洒洒振寒，善呻数欠，颜黑，病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动"。阳明气逆之甚者，非但呕哕，更可致"闻食臭则呕"（《金匮要略》）。

2. 升降逆乱生变证

黄元御在《四圣心源》中论及："阳明以燥金主令，胃土从令而化燥...胃逆则浊气上填"。此时若再用葛根升提，犹如逆流撑篙，必致呕逆加剧。

3. 经腑传变藏危机

《伤寒论》214条警示："伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之"。张锡纯在《医学衷中参西录》中阐释："呕多则气上逆而不降，故不可妄用升散"。

四、气机升降用药法度

治逆三要：

1. 降胃平冲：

《金匮要略》旋覆代赭汤法，取代赭石重镇降逆，半夏和胃止呕，此正对气逆之机。

2. 清泄阳明：

白虎汤中石膏辛寒，《本草衍义补遗》谓其"降胃火，解肌热"，知母滋阴，粳米甘草护胃，共成清热降逆之功。

3. 斡旋中焦：

若兼太阴不足，可仿半夏泻心汤法，寒热并用，辛开苦降，复中焦升降之枢。

用药禁忌：

- 葛根：升提阳明经气，气逆者禁用

- 柴胡：少阳升散，阳明气逆慎用

- 桔梗：载药上行，呕家忌投

五、古今医案鉴戒

1. 误治案（《经方实验录》）：

某商贾外感后见"头痛项强，呕吐不止"，医予葛根汤，服后呕逆加剧，昏不知人。后改旋覆代赭汤合白虎汤，三剂而安。

2. 正治案（《临证指南医案》）：

叶桂治某妇"阳明暑温，呕吐不止"，断为"热郁气逆"，予白虎加人参汤，佐竹茹、枇杷叶，两剂呕止热退。

升降之道在权衡

阳明之治，贵在洞察气机顺逆。葛根汤之禁，非方之过，乃用不得其时。《医学心悟》云："用药如用兵，贵在知变"，临证当遵仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之训，使升者得升，降者得降，方为治病求本之道。医者若能参透此中升降玄机，则如执枢运机，百病可调。#中医#​