小便清浊辨寒热：从《伤寒论》探析三焦气化与病传之机

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》有云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”仲景之训，重在辨证。其中小便之状，尤为关键。清代医家程钟龄于《医学心悟》中直言：“凡病伤寒而小水清利者，邪未入里也；小水黄赤者，热已入里也。若小水短涩而痛者，此热结膀胱也。”此论虽简，却蕴藏三焦气化、六经传变之深意。

一、小水清利：邪在太阳，表证未陷

《伤寒论》第56条言：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也。”小便清利，乃太阳寒水之气未伤之象。

· 气化正常：膀胱为州都之官，津液藏焉，气化则能出矣（《素问·灵兰秘典论》）。太阳经主一身之表，邪客皮毛，卫阳被遏，然膀胱气化未损，故小水清长。

· 治则：当发汗解表，仲景立桂枝、麻黄二汤，开腠理、散寒邪，使“溱溱汗出”而表解。

此即《景岳全书》所谓：“小水清利者，太阳之未传也。”

二、小水黄赤：邪入阳明，里热初成

《灵枢·本输》曰：“三焦者，中渎之府也，水道出焉。”邪传阳明，燥热内生，灼烁津液，则小水黄赤。

· 热耗津液：阳明为多气多血之经，热盛则迫津外泄（汗），亦耗膀胱之水，故溺色黄赤，如《伤寒论》第223条白虎汤证之“渴欲饮水，口干舌燥”。

· 治则：清热生津，仲景用白虎汤辛寒折热，或猪苓汤育阴利水（见第223条）。

清代吴鞠通于《温病条辨》延伸此理：“小便黄赤，热已入里，当辨气分血分。”

三、小水短涩而痛：热结膀胱，血水互结

此证最为险峻，乃太阳邪热随经入腑，结于膀胱血分。《伤寒论》第106条桃核承气汤证云：“太阳病不解，热结膀胱……其人如狂，血自下，下者愈。”

· 血热互结：足太阳膀胱经与肾相表里，热邪内陷，灼伤血络，致水道涩滞，故溺短涩痛。张仲景喻为“热在下焦”。

· 治则：破血逐瘀，通泻热结。桃核承气汤、抵当汤皆为此设，俾“瘀热去而小水自通”。

明代张景岳在《类经》中警示：“小水涩痛，非独热结膀胱，亦需防癃闭之变。”

古今延展：小便辨证之精微

1. 表里寒热之镜：

· 宋代《太平惠民和剂局方》以“小水清白为寒，黄赤为热”为用药之据。

· 清代叶天士《临证指南医案》更补充：“溺后余沥，属中气不足；夜尿频多，为肾阳式微。”

2. 三焦气化之枢：

膀胱之溺，实为三焦气化之终点。《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也。”热邪在不同层次（上焦肺、中焦胃、下焦膀胱）皆可影响小水，故需整体辨证。

3. 防病传变之要：

仲景屡以“小便自利”作为蓄血证与非蓄血证之鉴别点（见第124条抵当汤证），足见察溺可预判病势。

小便之状，虽为微末之征，实关全身气化。从太阳之表到膀胱之里，从清气未伤到瘀热互结，无一不折射六经传变之机。仲景之论，程氏之释，皆示人：治病必求于本，见微而知著。今人研习伤寒，岂可忽视这一泓“清浊”之辨？

《医宗金鉴》叹曰：“小便之变，生死之兆也。”诚哉斯言！

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