越婢汤和越婢加术汤肾炎浮肿（一）

越婢汤《金匮要略》风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热］，越婢汤主之。（金匮水气：23）越婢汤方麻黄六两石膏半斤生姜三两大枣十五枚甘草二两上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚（炮）。风水加术四两。《古今录验》。

【功效配伍】越婢汤发越水气，兼清郁热。方中麻黄与生姜宣散肌表水气；麻黄配石膏，且石膏量重于麻黄，取其辛凉透表，外散水气，清解肺胃郁热；甘草、大枣补中益气。若水气过盛者，加白术以利水；若汗出卫阳伤而恶风者，加少量炮附子温经止汗。吴崑《医方考》云：“名曰越婢者，越，以发越为义。婢，卑也。是方能发越至卑之气，故以越婢名之。”上五味药，先煮麻黄去上沫，后入诸药同煮，去滓，分三次温服。

【方证论治辨析】越婢汤治风水，夹肺胃热证。症见恶风，一身悉肿，续自汗出，无大热，口渴。本证为风邪袭表，表气不宣，水气滞留肌表，肺胃之气郁久化热。此风水来势急剧，风激水溢，故恶风，一身悉肿；因风性疏散，加之风邪化热，热邪鼓荡，故续自汗出，脉浮；肌表邪热随汗外解，故表无大热，但肺胃内郁之热仍在；热邪消灼阴津，故口渴。治用越婢汤发越水气，兼清肺胃郁热。

越婢汤见于《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。越婢汤方：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两，右五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚，炮。风水加术四两。”

风水身肿、恶风、发热，汗出、脉浮、不渴，此为寒水郁于肌表，张仲景本篇云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。本方以大剂麻黄加生姜发散寒水邪气，辛温开腠、发汗散寒、宣散水湿，以石膏佐制麻黄辛温发汗之性，使发汗而不致过汗。姜、枣、草调和营卫，又可健中益气。凡用汗法，必预为汗源计，何况峻汗，是以有甘草、大枣，调理中焦，资助汗源，大枣15枚也属大量。

麻黄与石膏：张仲景明言“续自汗出”，本方麻黄用至6两，与大青龙汤用量相同，是仲景经方应用麻黄的最大剂量，大剂应用麻黄在本方是否意在发汗？已经“续自汗出”，缘何再用大剂麻黄发汗，令人费解。越婢者，一阴一阳，阳者麻黄，阴者石膏。麻黄辛温发汗、宣肺利水，欲宣发莫过麻黄，又恐麻黄过汗，故以石膏半斤重于麻黄，来佐制麻黄。所以，张仲景应用麻黄非发汗为功，意在宣通肌腠，发越水气。石膏的作用，在于佐制麻黄辛温发散之性。“无大热”，有热用石膏，无热也要用石膏，只不过要斟酌用量，若果有郁热，不仅要应用石膏，还要加量增味。关于石膏的佐制作用，《伤寒论条辨》喻嘉言谓：“石膏之辛凉，以兼解其寒，其柔缓之性，比之女婢。”“比之女婢”就是石膏的佐制作用。赵以德对本方配伍从阴阳角度有所认识，对本方作注曰：“用其味甘以入土，用其寒热以和阴阳，用其性善走以发越脾气。”

渴与不渴：《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第4条“其人不渴，汗出即愈，此为风水，……咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。”以口渴与否表示体内津液状况，作为是否发汗的重要指征，口渴不可发汗，不渴则可以用发汗法治疗。以“不渴”这样一个阴性症状，来否定某病症的存在，确定可用某法（药）。因此，越婢汤证中的不渴不仅是一个症状，不能认为是“口渴”之讹，应该辨证理解。笔者认为本方证轻则不渴，若郁热过久，或者素体有热，亦可见口渴。大青龙汤有“不汗出而烦躁”，本方证是否有烦躁症状？这与渴与不渴同理，或无或有，热盛也可以有烦躁。

无大热：（1）寒郁不甚。（2）虽恶风但发热不甚，病属湿邪郁于肌表，寒邪次之，故无大热。（3）表示非阳明病。此也再次证明石膏最主要的作用是佐制麻黄。

后世有人认为，越婢汤是解表清里、表里双解之方。其主药麻黄，宣散表郁，石膏主清里热，从而起到宣散表郁，兼清里热的作用。这样解析越婢汤显然忽视了麻黄、石膏相互为用、相互制约的佐制关系，至少这样解析是不全面的。但这种解表清里的组方思想，的确开启了临证组方用药的一道法门。