缅怀 梅国强 先生，梅老传世好文——“拓展《伤寒论》方临床运用”

深切缅怀 沉痛哀悼

国医大师

梅国强

（1939～2025）

讣 告

中国共产党优秀党员、当代著名中医学家、伤寒学泰斗、国医大师、国务院政府特殊津贴专家、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国中医药杰出贡献奖获得者、全国优秀科技工作者、首届中医药传承特别贡献奖获得者、中国中医科学院学部委员、湖北中医药大学终身教授梅国强同志因病于2025年7月7日15时52分在湖北省武汉市逝世，享年87岁。

遵照本人遗愿和家属意见，丧事从简。

梅国强教授遗体告别仪式兹定于2025年7月9日(星期三)上午7时50分，在武汉市汉口殡仪馆举行。

特此讣告。

湖北中医药大学

2025年7月7日

中医书友会

第4291期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：梅国强先生是伤寒论研究领域具有影响力的学者之一。梅老去世之际，中医书友会筛选了好多篇文章，最终选定了本文。这篇文章，最初是在发表在1999年的《湖北中医学院学报》上，在梅老新书《经方临证思辨录》出版之际，梅老在原文章的基础上，重新修改增加了很多内容，称得上是梅老一生研究伤寒论的经验总结。以本文纪念梅国强先生，梅老千古！

—本文约15000字，预计阅读38分钟—

拓展《伤寒论》方临床运用之途径

作者/梅国强

本文摘自《经方临证思辨录》（2024）

介绍：梅国强（1939—2025）男，湖北省武汉市黄陂区人，教授、主任医师、博士生导师，伤寒学家，中国中医科学院学部委员，第三届国医大师，第三、四、七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北省名医，北京中医药大学王琦书院特聘教授等。1956年就读于武昌医专；1958年被保送至湖北中医学院（现湖北中医药大学）六年制本科，长期师承著名中医内科专家洪子云教授学习。1964年7月，任教于湖北中医学院。发表论文50余篇，主编全国规划教材及《经方临证思辨录》等专著10余部。

《伤寒论》方，为外感热病立法，然其兼说杂病者，亦复有之，而辨证论治，原理互通，故《伤寒论》之方，可兼疗杂病；其中杂病之方，略加变化，亦可兼治伤寒（广义）。

此所以拓展其临床运用之来由，一也。石寿棠《医原·论张仲景伤寒论》谓：“汉张太守著《伤寒》一书，立一百一十三方，三百九十七法，随病之变迁用之，千变万化。灵妙无穷，万病皆当仿之为法，不可仅作伤寒书读也。”“万病”，言其多也。“仿之为法”，并非按图索骥，谓其仿效、近似、以类相从，灵活变通之意也。是以一百一十三方，虽为伤寒而立。然不专治伤寒，更非仅治百十三证，医者务须穷其理致，精于变化，触类旁通，以少应多，方得《伤寒论》之奥妙。

其二，《伤寒论》文词古朴，示人以规矩，多显而彰之；示人以灵活，则往往隐于幽微。所述证治，或主随客省，客随主略；或以方测证，以证求方；或评其病机，或明其证候，或定其治法，种种不一，因之探隐索微，条分缕析，或因其证，或假其方，或合其机制，乃可拓展其方治范围。

其三，仲景以六经立论，六经者，经络脏腑之总称也，而脏腑经络各有生理、病理特性，各踞其部位；经络根于脏腑，运行气血阴阳，循其路径，网络全身，而为有机整体。故其病证，合之为六，且曰阴曰阳，分之则名目繁多。惟其如此，则论中治脏腑病证之方，常可移作经络病证之法；疗经络病证之方，亦可易为脏腑病证之用。而调治脏腑经络，则气血阴阳得以和平。或旨在气血阴阳，而效在脏腑经络，是以拓展《伤寒论》方之临床运用，又可于整体恒动观中加以揣摩。

执方治病，最为实际，拙文不求理论之高深，但求临床之实验。是故对《金匮要略》诸方之拓展运用，其理相同，兹探讨于下：

一、突出主证，参以病机

此言“主证”者，其义有二。

一为某方所治之证候，就其典型而言，须脉证病机相合方可投剂。然则临床所见，典型病例较少，而不典型者恒多。故有主证虽同，而病机难以丝丝入扣者。此时用方，但求病机大体相合，无寒热虚实之径庭，便可据证用方，故云：“参以病机”。

此说似乎不经，然则仲景已开其先河，如栀子豉汤证，须见心烦懊憹之类，病机为热扰胸膈，而在太阳病篇则有发汗吐下后云云，在阳明病篇则曰“阳明病……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上苔者，栀子豉汤主之”（第221条，赵刻本《伤寒论》，下同），“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”（第228条）；在厥阴病篇则曰“下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤”（第375条），试比较以上数条，皆同中有异，是同为栀子豉汤所主，而演变过程实不相同。

又如四逆汤证，多见于少阴、厥阴二篇，且不说此二篇之四逆汤证同中有异，即以六经病证而论，除少阳病篇无此证外，其余各篇皆有，而太阳自非阳明，阳明自异于三阴，何以均有此证？

盖不同疾病之发生发展演变，依一定条件，可出现相同之病理阶段，阶段既同，是必病机大体相同，于是投方则一，故不得谓其某方专治某病。以此而证之临床，并非虚妄，如太阳、阳明病之汗多亡阳、热利及肺热毒盛之虚脱等，皆可投四逆汤类，待阳回再议清热。

前人有用四逆类方、白虎类方，先后与服之验案，今有四逆、参附注射液，用于多种外感热病之相同阶段（亡阳或脱），更为简捷，甚或有内闭外脱之证，可同时使用清热解毒（汤剂）、回阳固脱（注射液）者。以上是从阶段而论，若以疾病而论，如太阴病“宜服四逆辈”（第277条），而少阴病、厥阴病、“霍乱”，四逆汤为主方之一，此一方而治多病之例也。更以笔者之医案为证。

如小陷胸汤原治“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者”（第138条），为痰热结胸之候，而刘某，女，36岁，以月经50日未行为主诉。

询知多年经水愆期，少腹剧痛，量多色暗而有瘀块，渐致纳食甚少，胃脘胀闷，按之则痛，苔白而粗糙，脉弦缓，显系肝气郁滞，下损冲任，上犯胃腑之象。观此并非典型之小结胸病，然则胃脘胀闷，按之则痛，与小结胸病同，而病机大体属实，故以小陷胸汤为主方，随症加减，冀其各奏其效。

全瓜蒌10g，法半夏10g，黄连6g，广木香10g，柴胡10g，丹参20g，制香附10g，炒川楝子10g，乌药10g，枳实10g，煅瓦楞子10g，炒神曲10g。

7剂而经水已下，少腹痛大有减轻，且胃脘和畅，饮食增进，精神慧爽，此非求病机之大体相符而何？再如乌梅丸又主久利，按理而论，当属寒热错杂之久利，然临床之久利，有寒热不甚明显者，亦可酌情用之。

有邓某，男，38岁，腹泻三年，时发时愈，食荤尤甚，未曾根治，脉弦缓，苔白薄。正值壮年，胜任体力劳动，则非虚非寒；口和纳健，腹痛甚轻，乃非热非实。

径用乌梅10g，黄连10g，炒黄柏10g，炒川椒10g，细辛5g，干姜炭10g，党参10g，制附片10g，桂枝10g，山楂炭10g。

经服两周，已不腹泻，偶尔大便日行两次，为成形软便，后以调理脾胃月余，一年未见复发。此方治寒热不显之慢性痢疾及长期低热，而寒热虚实难以分辨者，每获满意效果。

“主证”之第二含义，即某证候中之主要症状。惟其主症出现，则可据以选方，论中已有明训。

如“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”（第99条）

“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤”（第229条）

“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤”（第230条）。

以上三条，皆非纯属柴胡证，惟其胁下硬满之类主症出现，选用其方，而有所增损，此即但见一证便是，不必悉具，笔者引申其意云：主症参以病机，非独柴胡证不必悉具，其余诸症莫不皆然。盖凡主症，常为某一证候之重心，病机之主脑，据此选方遣药，用之多验。

如刘某，男，35岁，以右侧腰脊、少腹痛为主诉，伴见胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，头昏，脉弱，舌苔白而粗糙。此例之主诉似与生姜泻心汤证无关，然则胃中嘈杂，纳呆，干噫食臭，则为生姜泻心汤之主症，虽无肠鸣、下利，仍选用生姜泻心汤为主方者，以其主症突出故也。

疏方如下：法半夏10g，干姜5g，生姜6g，黄连6g，黄芩10g，党参10g，神曲10g，柴胡10g，炒川楝子10g，制香附10g，杜仲10g，续断10g，5剂病愈。

二、谨守病机，不拘证候

谨守病机，不拘证候而用《伤寒论》方者，尤为多见，此为拓展《伤寒论》方运用范围之重要途径。盖以症状为表象，病机为实质故也，有表象迥异而实质相同者，故可异病同治。

如论中有吴茱萸汤，能治阳明寒呕；少阴吐利，手足逆冷，烦躁欲死；厥阴头痛、干呕、吐涎沫三证，以其浊阴上逆下犯所同也。笔者常以此方略事加减，治疗胞宫虚冷之痛经证，疗效亦佳。

如章某，女，24岁，月经延期，经来小腹冷痛，牵引阴部及两股内侧，甚或全身恶寒，乳房胀痛，呕逆难以进食，一般须卧床数日，方可恢复。

为书吴茱萸汤加减：吴茱萸10g，生姜12g，法半夏10g，党参10g，乌药10g，郁金10g，延胡索10g。

嘱每次行经前数日服药，经停则止。治疗五个周期，竟使多年之痛经痊愈。又如麻黄连翘赤小豆汤，为治黄疸病之方，其病机为湿热内盛，熏蒸肝胆，兼以风寒袭表。

笔者曾治一人眼疾，引用此方，原属臆测，不料疗效非同一般。

如黄某，女，25岁，十日来双目微红而肿甚，不痛而痒甚，迎风流泪，结膜及睑缘有细小水疱甚多，微寒微热，无汗，不思饮食，小便黄，舌红，苔白腻，脉浮。曾用多种抗生素眼药及银翘解毒片之类无效。分析其病机为湿热内蕴，循肝胆经脉上犯，且合外感之风寒。

投方于下：麻黄10g，连翘10g，赤小豆10g，生姜10g，生甘草10g，桑白皮10g，薏苡仁30g，茯苓15g，刺蒺藜10g，谷精草10g。

服药未及一周，而病证若失。因思前贤所言：医者，意也，方者，仿也。寓意极为深刻，绝非空泛之词。笔者于临床之际，分析病机之余，若有意会所至，则精心选用大论之方，每有收获，此皆谨守病机，不拘证候之例也。

又有某些疑难病证，西医固有明确之诊断，而疗效未能尽如人意，中医之治法虽较丰富，而不能准确称其病名，为临床计，可不论其病名，惟以病机是求，暂以病机称其证候，亦可借用论中之成法。

如谢某，女，23岁，发育正常，形体修长。素来恶寒，手足冷，面部经风吹后便起红色斑块，数日后逐渐脱皮，初起未曾介意，以致逐渐加重，入院治疗于冬季，双颊可见散在之红斑或紫斑，双手有黄豆大之硬结数枚，无明显压痛，继而皮肤发红，水肿，有散在水肿性红斑，并有少许水疱，痛痒不适。破溃后有深褐色之结痂，右大指有虹膜样皮损，双足病变与手略同，舌质暗红，苔白薄，脉细。西医经各项检查，确诊为“多型性红斑”，曾用氯奎、维生素E、葡萄糖酸钙等治疗无效。

中医诊断虽难以指其病名，然则病机属血虚寒凝，考诸经方，惟当归四逆汤与之相合，而该条所述证候惟“手足厥寒，脉细欲绝”（第351条）而已，故舍证候而求病机。

处方如下：当归12g，赤芍12g，白芍12g，桂枝10g，细辛5g，生姜3片，大枣10枚，木通10g，鸡血藤10g，熟地黄12g，红花3g，川芎10g，内服。

另用当归10g，肉桂10g，干姜10g，细辛6g，红花10g，煎汤，趁热熏洗。

治疗26天，症状消失，各项指标转为正常而出院，随访五年余，未见复发。笔者遇疑难病证，若用常法不效者，必求诸经方，或偏方杂说，亦有释疑解难之时。其后笔者查阅中医外科文献，得知中医学称此病为猫眼疮。

三、根据部位，参以病机

此言部位，指体表部位而言，如胸胁、心下、腹、少腹、头颈、项背等，一定部位之症状，每与相应脏腑功能失调相关。然须别其寒热虚实，故须参考病机。论中有关内容十分丰富，毋庸赘述，兹就其灵活运用，略举数则，以明根据部位，拓展经方运用范围之意。

部位有泛称者，有确指某部者，先以泛称者言之，如白头翁汤所治湿热下利，其湿热虽来自中焦，而所损伤者，却在下焦之结肠，故有腹痛（小腹为甚），里急后重等症，以部位言，可泛称下焦。由是联想，下焦湿热而有非痢疾者，可否使用白头翁汤？初，笔者以为不妨试用，即令疗效不佳，亦无原则错误。

盖以带下证，虽非大肠疾患，而常有小腹胀及阴部坠胀，与痢疾相似，且女阴与直肠、肛门毗邻，未尝不可一试，于是试用于湿热带下而阴痒者，不冀推理与实践相符，而且证明无论滴虫性、霉菌性或细菌性阴道炎（属于湿热阴痒者），皆有疗效。

基本方：白头翁15g，黄连6g，炒黄柏10g，秦皮15g，苦参15g，蛇床子10g。

兼胸胁胀闷者，加柴胡、郁金、枳实。兼中焦湿热症状者，加苍术、薏苡仁之类。病重者，加败酱草、忍冬藤。此方不仅内服有效，而用药液坐浴，效果仍佳。

此对病情复杂者，尤有临床意义，如病者胃痛属寒，而兼湿热带下，两相龃龉，处方困难，若胃痛处以内服方，带下处以坐浴方，则可并行不悖，互奏其功。兹举例如下：

黄某，女，39岁，农民，黄带多年不愈，量多质稠而臭，阴痒难忍，小腹坠胀，胃脘膨胀，饮食少进，脉缓，舌红苔白。处以基本方加苍术、薏苡仁，头煎、二煎内服，三煎坐浴，经两周而病证解除。

泛指部位尚有另一情形，如身疼痛之类，所属病证及其机制十分复杂，仅就桂枝新加汤证举其例。第62条曰：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”历来诸家皆曰太阳病之身痛，发汗则止；本证之身痛，汗后不休，为发汗太过，营气不足所致。

曾治一例身痛患者：杨某，女，28岁，农民。既无太阳病史，亦未服发汗药，其身虽痛，然非痛无休止，询其病情，乃一年前服西药（药名不详）治疗血吸虫病，疗程将近结束，便觉身痛，呈闪痛性质，并有抽掣感，四肢尤甚，一处闪痛之后，迅速转移他处，游走不定，移时缓解，旋复如故，痛苦不堪，不能参加劳动，脉弱，舌苔白。治疗未断，而病情逐渐加重，查阅前方，多是祛风胜湿、辛燥之品，或为“消炎痛”之类，揆其机制，良由药物毒性损伤营气，经脉失养所致，更兼久服辛燥，重伤营气，故反加重。

经脉及其营阴，周身无所不至，因之，益气养营，即所以和利经脉，和利经脉即所以治身痛，遂仿桂枝新加汤意。

处方如下：桂枝10g，生白芍24g，炙甘草6g，生姜10g，黄芪15g，党参15g，生地黄10g，当归10g，鸡血藤15g，忍冬藤15g，川芎6g。

服药半月，身痛消失，可参加轻微劳动。

确指部位者，如项背强几几，原属太阳兼证，无汗者用葛根汤，有汗用桂枝加葛根汤。而有些病情，虽项背强几几，然无太阳表证，如落枕、颈椎病即是。笔者皆以其部位确定不移，凡无热象者，均仿此而用，然在老年，无论体质强弱，咸以桂枝加葛根汤为宜，疗效尚称满意。

如吴某，男，43岁，患颈椎病及肩周炎两年余。项背强痛，难以俯仰及左右顾盼（第4～5颈椎骨质增生），右肩关节疼痛，活动受限，勉强活动则喀喀作响，无明显寒热征象，脉缓，苔薄白。

处以桂枝加葛根汤为主：葛根10g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大枣10g，炙甘草6g，黄芪15g，鸡血藤20g，忍冬藤20g，当归10g，川芎10g，每日1剂。

连服一月，颈椎骨质虽无改变，然项强及肩痛消失。此方对病证日久，阴血不足之上肢、项背疼痛，亦有疗效。

四、循其经脉，参以病机

《伤寒论》虽有专论经脉病证之文，然为数极少，治法更未详明。惟以经脉内属脏腑，故经脉循行部位之多种病证，皆可借鉴脏腑治法。若能辨证准确，依法化裁，一般能收效明快，是于无法中求法，亦法外之法也，足以补充《伤寒论》之未备。如柴胡桂枝汤治太阳兼少阳病，见“发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结”（第146条）等，笔者以此方治疗太、少经脉为病，而无上述症状者多例，均有疗效。

如杨某，男，23岁，学生，左侧颈连项部肿痛，运动不能自如，皮肤不红（西医诊断为左胸锁乳突肌炎），余无不适，身体素来健康。考足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈”（《灵枢·经脉》），足太阳膀胱经“从颠入络脑，还出别下项”（《灵枢·经脉》）。可见胸锁乳突肌恰与二经相连，患者体质壮实，脏无他病，则柴胡桂枝汤用亦不妨，用此方约十日，颈部肿胀消失，亦不疼痛。

循经脉以疗疾病，尚有以下情况，即病证原属多种，而在同一条经脉之不同部位出现症状。不论部位之高下，均可依脏腑之方，权衡而用。如足厥阴肝经，绕阴器，过少腹，循胸胁，凡上述部位之疼痛、硬结等，皆可用疏肝理气法，以四逆散为主，加减治疗，此为循经脉之法，亦为执简驭繁之法也，病例如下。

淋巴结核。程某，男，9岁，双锁骨上窝有肿硬之淋巴结二至三枚，大如拇指，小如蚕豆，压痛明显，低热（体温37～38.5℃）三月不退，盗汗，纳差，形体消瘦，用链霉素、异烟肼无效，转中医治疗。初服青蒿鳖甲汤加减，1周而体温正常，盗汗减少，考虑结核尚属侧部，为肝经所主，乃肝气兼痰，郁结所致，故投下方以消结核：

柴胡6g，白芍6g，枳实6g，炙甘草3g，夏枯草10g，浙贝母6g，黄药子、白药子各6g，制香附6g，北沙参6g，每日1剂。

连续两月余，结核基本消失（或留绿豆至黄豆大小）。

乳腺增生症。季某，女，24岁，左乳外上方有肿块如鸭蛋大，边缘较为整齐，活动，轻微压痛，皮肤正常，经穿刺做细胞学检查，证实为乳腺增生，伴经期少腹痛，余无不适，仍参加体力劳动，因思前人有乳房属胃，乳头属肝之说，是肝经亦主乳房部位。

故投四逆散加郁金10g，制香附10g，浙贝母10g，昆布10g，海藻10g，夏枯草15g，生牡蛎20g，黄药子、白药子各15g。

连服三月余，肿块消失。

附件炎。陈某，女，45岁，10年前做输卵管结扎术后而患右侧附件炎，右少腹痛而坠胀，扪之，局部软组织增厚，压痛明显，月经失调，经期乳胀，少腹痛加剧，仍从肝经论治。

用四逆散加制香附10g，橘核10g，炒川楝子10g，荔枝核10g，牡丹皮10g，丹参15g，红花6g，桃仁6g。

治疗过程中略有加减，服药两月余，症状消失，局部切诊无异常发现。

阑尾炎手术感染化脓后，肠粘连，创口硬结。王某，男，38岁，6年前阑尾手术化脓，治愈后，经常右少腹疼痛。近来因劳累过度，不惟疼痛再发，且创口瘢痕明显肿大，赤热，质硬，压痛明显，拟疏肝理气，活血化瘀，兼清热解毒为法。

方用四逆散加槟榔15g，当归10g，川芎6g，制香附10g，乌药10g，知母10g，黄柏10g，败酱草20g，薏苡仁30g。

服药1周则疼痛大减，半月后腹痛消失，瘢痕缩至原来大小。

考四逆散为疏肝理气之祖方，若据《伤寒论》第318条“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，则与上述病证极难相符；若据后世变化之方，如逍遥散、柴胡疏肝散之类，则名目繁多，难于记忆；若据经脉脏腑之原理，组方之法则，病情之差异，而自为变化，必能拓展其运用范围。

五、斟今酌古，灵活变通

《伤寒论》成书以来，凡一千八百多年，况上溯先秦，渊源有自，而学术发展，不无沧桑之变。有病名古今不一者，有方药主证，所见不同者，以及有证无方，有方无证者，种种变迁，故须斟今酌古，灵活变通，有时亦能于临床踯躅之际，而恍然有悟。笔者初作本文时，曾援引本人已发表之文章，讨论了斟今酌古的两个问题。

乙状结肠冗长症。某患者腹胀便秘多年，或大便初硬后溏，频繁如厕，而多不能排便，里急后重明显，尾骨处疼痛等。

此例似秘非秘，似泻非泻，似痢非痢，难以判断病情。因而查阅中医文献较多，仅觉“大瘕泄”与患者之症状大致相同。《难经·五十七难》曰：“泄凡有五……大瘕泄者，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛。”因而排除便秘、腹泻、痢疾之诊断，而作“大瘕泄”视之。分析其病机为肝郁气滞，疏泄反常。拟四逆散合五苓散加减，治疗将近一月，临床症状消失。

皮肌炎。徐某，女，24岁，住院号348470，半年前发病，初为发热，关节游走性疼痛，全身散在红疹，瘙痒，曾服强的松之类，病情暂安，停药则复发，且体温更高（39～40℃，腋下，下同），红疹密集，布满全身，奇痒微痛，并有脱屑样改变，关节疼痛。门诊以“风湿性关节炎”及“发热待查”收入病房，经用清热解毒祛风等，治疗33天，毫无效果，高热弛张热不退，请院内外皮肤科会诊，确诊为皮肌炎。

中医诊断如何定其名称？翻阅资料，觉与“赤白游风”相似，“此证发于肌肤，游走不定，起如云片，浮肿焮热，痛痒相兼，高累如粟，由脾肺燥热，而兼表虚腠理不密，风邪袭入，怫郁日久，与热相搏，则化热益盛而成……初俱宜荆防败毒散疏解之”（《医宗金鉴·外科心法要诀·赤白游风》）。

其中“表虚腠理不密”云云，极有启发性，据患者高热前每有轻微恶寒，汗出较多（右侧尤甚），体温虽高，而口不渴，脉浮数，舌淡苔白等，确为腠理不密，营卫失调，风邪袭入之象，然则汗多而用荆防败毒散，自不相宜，因而仿桂枝汤意。

处方如下：桂枝10g，白芍10g，黄芪15g，当归10g，防风6g，白鲜皮10g，牡丹皮10g，丹参15g。

自服此方以来，体温于数日内降至正常，皮肤病变逐渐好转，然后据症调理以为善后之法，以致血沉、血与尿之肌酸、肌酐等项指标转为正常。住院93天痊愈，随访十余年未曾复发。所生一子，健康，若非斟今酌古，谁料桂枝汤法竟有如此功效。

今对原稿进行修订，再补充以下二则。

幼年性皮肌炎：胡某，女，10岁，幼年性皮肌炎病史5年，用强的松治疗，效果不佳。接诊之际，首先映入笔者脑海的，便是前例急性皮肌炎病者。然则患儿不发热，紫红色斑块以面部、会阴部、肛周、臀部皮肤为主，不痒，疲劳，乏力，懒动，肌力下降等，脉缓，舌苔白，略厚而润，质鲜红。此与前例相比，病情有明显差异，故不得与赤白游风相提并论。

首先关于本病之中医诊断问题，笔者虽无定见，但有下列资料，如《素问·长刺节论》之“肌痹”、《素问·痿论》之“筋痿”“肉痿”、《素问·痹论》之“皮痹”“肌痹”、《金匮要略》之“阴阳毒”等，笔者未敢贸然决定，仅提出了若干想法，供同道讨论。关于治疗问题，虽难觅踪迹，而《张氏医通·痿》云痿证：“大都起于阳明湿热内蕴不清。”观此，笔者似于山重水复之际，见到一线希望。

盖患儿神疲乏力，肌力下降等，以及舌脉表现，当是湿热毒邪内蕴，伤及肌肤血络。治宜清热解毒，除湿通络祛风。处方为自拟“四土汤”加味，治将近一年而愈。

舍格伦综合征（干燥综合征），是一种以泪腺和唾液腺分泌减少为主要特征的慢性炎症性自身免疫疾病，亦可累及其他部位。此综合征不同于中医学之“秋燥”，因“秋燥”是感受燥热病邪，而致以肺胃燥热为主的全身性疾病，多发于秋季。亦不同于一般所言之“阴伤燥热”。

万某，女，56岁，2019年1月23日初诊。患者口干，频饮而量少，舌边尖有刺激感，双目胀痛而有灼热感，鼻干而痛，饮食一般，二便尚调，脉缓，舌苔淡黄略厚、润泽，质绛。此前曾住院治疗，腮腺造影显示：左侧腮腺舍格伦综合征伴感染。肝功能：γ-谷氨酰转移酶61U/L，亮氨酸氨基肽酶93U/L。

出院诊断：①舍格伦综合征。②自身免疫性肝病。③肝血管瘤手术后。④双肾结石。

中医辨证惟脉症是凭，如患者口干，双目灼痛，鼻干而痛等，并非阴虚内热。盖以口虽干，而舌苔淡黄略厚、润泽，舌质绛，是内有湿热阻滞，气不化津所致。湿热之成，虽可外受，亦可内生，均与阳明太阴功能失调有关。湿热之邪，循足阳明经脉上犯，故有口鼻、双目诸症。

据《灵枢·经脉》曰“胃足阳明之脉，起于鼻”（迎香穴），“之交中，旁纳太阳之脉”（与足太阳经之睛明穴相近），“下循鼻外”（承泣），“入上齿中，还出夹口，环唇，下交承浆”。观此则口、鼻、目诸症，乃阳明经脉循行之地为湿热所伤；湿热之邪，内蒸肝胆，虽不发黄，但有肝功能损害。

回顾《伤寒论》，尚无类似之病情记载。

而《素问·热论》曰：“伤寒……二日，阳明受之，阳明主肉，其脉夹鼻，络于目，故身热，目疼，鼻干，不得卧也。”可见此例病情与《热论》之言略同。然则《热论》并无治法，故须据症而活用经方。

《伤寒论》有葛根芩连汤，原为治外邪入里化热、肠热下利之方，其病位在下。而湿热之邪亦有循经上犯之可能，譬如肠热下利而兼头痛者，用此方可上下兼治。由此推理，则此例干燥综合征，可使用本方，以清热解毒，苦寒燥湿，是治在足阳明上部经脉为患；配合祛湿凉肝诸药，以顾护肝脏。

处方：葛根10g，黄连10g，黄芩10g，生甘草6g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓30g，枳实20g，石菖蒲10g，远志10g，茵陈30g，郁金10g，当归10g，川芎10g，丹参30g，牡丹皮10g，赤芍10g，木贼草10g，密蒙花10g，谷精草10g，垂盆草15g，田基黄15g。

本方以葛根芩连汤清热解毒，苦寒燥湿为主，配伍温胆汤之类，一则增强化湿作用，一则分消三焦之壅滞，以利肝胆之疏泄。当归以下凡十味，意在凉肝活血，疏风明目。本方略有一二味之加减，如便溏时加广木香、砂仁；目痛较重时加夏枯草；臀部单纯疱疹时加白英。至同年7月（已停服强的松半月），共服药126剂，症状消失，各项生化指标正常。再予原方约20剂，以巩固疗效。

六、厘定证候，重新认识

《伤寒杂病论》虽为仲景手笔，而今之《伤寒论》曾流散民间，私相授受，辗转抄录，复经王叔和整理成册，虽功绩卓著，然不无错漏之嫌，或因古文质朴，义有未详者，故对某些条文，或某方所主之病证，实有厘定之必要，厘定之法，可从考证入手，亦可从临床实践入手，往往厘定证候之日，便是拓展经方运用之时，今从临床实践举例如下：

笔者初作此文时，曾援引本人已发表之文章，讨论了《伤寒论》中两个问题。

第72条：“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。”历来注家多认为本条省略了“小便不利”之主证，此说虽便于理解，然则若与第71条“太阳病，发汗后……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散之”对照，则两条几乎一样，似无并存之必要。若不作如此理解，则第72条便是以“烦渴”为主症。笔者从《素问·灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”；《素问·脉要精微论》“水泉不止者，是膀胱不藏也”入手，加以探讨，认为第72条应以烦渴为主证。

曾治一例住院患者，渴饮不止，小便频多（已排除糖尿病、甲状腺功能亢进症），中医诊断为消渴，投五苓散合茯苓甘草汤，治疗33天，症状消失出院。

第152条：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”本条“表证”是指发热，恶寒，头痛之类症状，必先解除此证，然后方可用十枣汤攻逐。否则病者不能耐受，或加重病情。

笔者于病房工作期间，经二十余例观察，认为本条所指之“表证”，非风寒、风热、风湿类表证，而是悬饮之表象（或称外象、外症）。其病机为饮阻胸膈，三焦失和，风木渐欲化火。治宜柴胡桂枝干姜汤化裁，不仅发热恶寒（外症）可除，而且悬饮渐消。其后发现，本方对结核性胸膜炎包裹性积液者，有较好疗效。

以上是据原文所指某证，而厘定其性质。今在修订过程中，再补充以下二则，是据临床所见某些疑难病情，而厘定其病因病机属性，从而寻求经方治法。

2020年初，新型冠状病毒感染突然发生，笔者与湖北中医药大学附属医院（湖北省中医院）巴元明教授带领的抗疫团队，密切配合，通过视频，随时了解病情，并扼要复习历代抗疫文献，对新型冠状病毒感染之热型、发病过程、症状、脉象、舌苔诸方面深入分析，认为本病之病因为外感疫邪犯肺。其病机为痰（湿）热阻肺，肺失宣降。同时外感热病，必究其发展阶段，如表、里、半表半里等。

从大多数患者之临床信息判断，应属半表半里阶段。换言之，其病位虽然在肺，但其发展阶段尚属半表半里，既与少阳有关，亦与膜原有关。治法：清热宣肺，化痰散结。

处方为“肺炎一号”：柴胡，黄芩，法半夏，党参，全瓜蒌，槟榔，厚朴，草果仁，知母，白芍，生甘草，陈皮，虎杖。

此为小柴胡汤、小陷胸汤、达原饮三方合并加减而成，经治五百余例轻型、普通型、部分重症患者，均获治愈。

笔者又应湖北省应城市抗疫中医治疗组成员方方主任医师之请，对新型冠状病毒感染重症患者做远程视频会诊，给出以下基本方：柴胡，黄芩，法半夏，黄连，全瓜蒌，浙贝母，桔梗，百部，前胡，紫菀，款冬花，蒲公英，紫花地丁，半枝莲，白花蛇舌草。

此为柴胡陷胸汤合止嗽散加减而成，因名柴胡陷胸解毒汤，针对重症发热难退者；基本方去柴胡、黄芩，而加麻黄、杏仁，则名麻杏陷胸解毒汤，针对重症咳喘严重者，实为一方二法。共计治疗七例重症，均获痊愈。

辨治精神失常。刘某，女，35岁，2003年10月8日初诊。患者由家属陪伴来诊，代诉：十年前曾有情感抑制障碍，精神一度失常，经治疗而愈。今年8月中旬病情复发，初为烦躁，多言多语，回顾其时，约当经期。月经周期正常，遇经期则精神症状加重，末次月经9月中旬。目前妄言妄动，夜间妄动少寐，就诊时烦躁，坐立不安，难以控制，怀疑自己怀孕，谓腹中跳动不安，表现欲强，不听劝诫，食欲佳，大便干结，约三日未解，小便正常，小腹硬痛，脉弦，苔白薄，质红。

此例以妄言妄动，烦躁不安为主，然不逾垣上屋，不打人骂人，当属狂证之轻者。观其言语举动诸症，皆因热邪使然。热邪上扰心神，故有诸多精神症状；下犯冲任，血海瘀滞不利，故小腹硬痛，经期精神症状加重。

《素问·调经论》曰：“血气未并，五脏安定。”“血并于下，气并于上，乱而喜忘。”此为据病情而厘定证候。《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”

本条为太阳蓄血证，病因病机为热邪与瘀血搏结于下焦所致。其证虽有“如狂”，然终非此例之狂证。从治疗来看，桃核承气汤活血化瘀，通下瘀热，既然可治蓄血症之“如狂”，按理分析，应可治此例因热邪与瘀血相搏之狂证，以其病机相近故也。此为依所厘定之证候，而借用大论治法。

于是书方如下：桃仁10g，桂枝10g，生大黄8g（后下），芒硝6g（冲服），炙甘草6g，当归10g，川芎10g，百合15g，生地黄10g，白芍10g，知母10g，土鳖虫10g，丹参30g，7剂。

方中有百合、生地黄等，乃仿百合地黄类方，是于攻伐瘀热之中，结合养阴而清心肺之热。夫以发病既久，其热难免不上扰心肺。10月15日复诊：服药两天，大便日行三次，其后日行一次，均为成形便，烦躁、妄言妄行明显减轻，夜间尚可入睡，脉弦缓，舌苔白薄，质红。用桃核承气汤虽已得效，然非久用之方，故仿大柴胡汤意加减，意在和解枢机，令上焦得通，津液得下，胃气因和，散热于外，兼以攻逐。

处方：柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，枳实25g，生大黄6g（后下），芒硝8g（冲服），当归10g，川芎10g，百合25g，生地黄10g，白芍10g，土鳖虫10g，丹参30g，红花10g，7剂。

10月22日第三诊：月经于本月19日来潮，前两日量少，今日量正常，小腹微痛，语言虽多，但表达正常，无躁扰不宁现象，睡眠较差，食欲佳，大便日行一次，偏干，脉缓，舌苔白薄。仍按复诊之方：去芒硝、红花，14剂。

七、复用经方，便是新法

经方配伍，往往药味较少，故功效较为单纯，若病情相宜，运用得当，每能效如桴鼓，因而有谓用经方须按经方之法，不得随意变更者，诚然经方之优点，仍需继承，对解决临床问题仍有现实意义。然则经方以至今日，时移世易、生态环境、气候条件、社会因素、物质生活、文化教育，无不有所变更，故人群之疾病，古今难以完全相同，此所以用经方而需发展经方之来由。

笔者酷爱经方，然不主张死守之，前文已有表露。今言复用经方，便是新法者，正以经方配伍谨严，功效单纯，而予复用经方，治疗复杂之病，带来有利条件，有时二方或三方相合而药物不过十味左右，而适应范畴，则不大相同。如前述四逆散合五苓散治疗乙状结肠冗长症，五苓散合茯苓甘草汤治疗消渴之类，是单一经方难以为功者。

至于复用之原则大体如下：①上下病情歧异。②脏腑病变不同。③兼证明显。④表里寒热不一，如此则选择相应之经方复用。

如桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤之类，乃仲景示范在先，而柴胡陷胸汤、柴苓汤（即小柴胡汤合五苓散）之类，是后人所发挥，以此为鉴，则复用经方必能变幻无穷。笔者常合小陷胸汤、大黄黄连泻心汤、桔梗汤治疗肺热痰盛，兼阳明燥热；小陷胸汤合栀子豉汤治肺热胸痛；半夏泻心汤合枳术汤治胃病心下痞硬而痛；五苓散合小半夏汤治寒饮吐泻；真武汤合麻杏甘石汤，治下焦阳虚水泛，上焦痰热之咳喘；真武汤合五苓散治慢性肾炎水肿，有尿毒症者，并用大黄附子细辛汤灌肠等，确能提高疗效。

笔者于病房工作期间，曾治慢性肺源性心脏病较多，其中有属下焦阳虚，上焦痰热者，见咳嗽痰多色黄，或白而黏稠，喘息不能平卧，发绀，恶寒肢冷，小便短少，全身浮肿，心悸不安，脉虚数，或沉微，舌苔白等。对此若清化痰热，则益虚其真阳；若温阳利水，则痰热更重。施治颇为棘手，疗效不佳。后以真武汤合麻杏甘石汤，虽难以根治其病，然则确能提高疗效。

如吴某，男，66岁，证候与上述略同。

处方：制附片10g（先煎），茯苓30g，白芍10g，炒白术10g，干姜10g，麻黄10g，杏仁10g，生甘草5g，黄芩30g，鱼腥草30g。

治疗1个月左右，咳嗽稀少，活动则微喘，浮肿消失，缓解出院。犹须说明者，方中并无石膏，何谓麻杏甘石汤？盖以石膏大寒而质地沉凝，量少则无效，多则副作用明显，故取轻清上浮之黄芩、鱼腥草以代之，以为权变之法。黄芩虽重至30g，实践证明并无毒副作用，何况病轻则减。

至于经方复以时方，则前景更为广阔，而原理与前述略同，故不赘述。

八、但师其法，不泥其方

对《伤寒论》之运用，有更为超脱者，即但师其法，而不泥其方。仲景对此已有提示，如“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”（第277条），是说太阴虚寒证，根据病情轻重，可酌情使用理中、四逆类方，并未指明某方主之。又如“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之”（第259条），说明对寒湿发黄，务在温阳散寒除湿，其方可酌情选用，或自拟其方。再如“病痰饮者，当以温药和之”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》），乃示温化之法，而不定其方。以上为但师其法，而不泥其方者。

更有但师六经辨证原理，而不泥其治法者，如“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈”（第49条），说明表病误下，以致表里俱虚，而出现身重、心悸，或兼表证未解，然不可发汗，以虚其虚。“须表里实”，则可表里证俱解。如何实其表里？必“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（第16条），可见治法与方剂可相机而投。大论精神如此，而临证之际，医者务须发挥创造性思维。

有李某，女，64岁。从足至腰部满布紫斑一年。患者于三年前确诊为膀胱癌，做部分切除术，继以膀胱局部化疗三年。于一年前发现足部瘀斑扩散，渐至双膝关节，愈发愈多，融合成片，呈深紫色，足背近似黑色。三个月前仍向上发展，直达腰部，色深红带紫，几无完肤。

西医曾做多种检查，诊断为“毛细血管扩张性紫癜”，服“止血芳酸”之类，不能控制其发展，伴微痒不痛，口干不欲饮，多饮则恶心，大便秘结，三日一行，微咳有痰，足底疼痛，不任远行，脉弦，舌苔白薄。考发斑一证，多属胃热炽盛，波及营血，血热妄行所致。而发斑之论治，非《伤寒》学所长，乃温病学之能事。

因思叶天士《外感温热篇》论斑：“如淡红色，四肢清，口不甚渴，脉不洪数，非阴斑即虚斑。”此例与叶氏所言较为相合，惟斑色略有不同。盖叶氏之论，病在初发，血络受伤未甚，而此例病程一年，斑色逐渐加深，故不得以斑色而否定之，是以当属虚斑。

叶氏《外感温热篇》又云：“齿缝流清血，痛者，胃火冲激也；不痛者，龙火内燔也。”齿衄与发斑，自不相同，而属热伤血络无异。此例皮肤微痒而不肿痛，更无阳明燥热之征，以理揆之，则非胃热损络，而属龙火灼伤。

分析至此，则如何与六经辨证联系？盖病起于膀胱，又为化疗所伤，似与肾移热于膀胱有关。观“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”（第293条），本条以尿血为临床征象，是肾移热于膀胱，损伤血络所致。此案不曾尿血，而血溢肌肤发斑，是病证不同，而相火伤络之机制相同。

又此案足底疼痛，与足少阴肾经相关，考《灵枢·经脉》所云：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中。”发斑与足底痛，应视为有机联系，似可印证前者之思考。《灵枢·本脏》云：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”此例于膀胱癌术后，继以局部化疗，内则伤其所合，令肾阴暗耗，龙火亢盛。而亢盛之火，伤及外应之腠理皮毛，络脉受其煎迫，血溢其间，此乃全部病情之机制所在。

是师六经辨证原理，并参合温病学说之结果。师法如此，则滋肾养液，活络化斑，兼以和胃为法，乃必然之势，而用方以六味地黄汤为主，是不泥其治法也。

疏方于下：生地黄10g，山药10g，山茱萸10g，茯苓30g，牡丹皮10g，泽泻10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，广木香10g，砂仁10g，紫草10g，鸡血藤30g，忍冬藤30g。

上方略事加减，共服五周。瘀斑消退，惟足背部斑退后有色素沉着，精神好转，足底不痛，口干不明显，二便自调。随访两年，未见复发。