里急后重辨虚实，攻补妙法通古今

急如星火奔厕去，临厕却如江流滞涩，点滴艰难——此乃里急后重之煎熬。古贤早已洞悉此症之机要，明言：“里急而不得便者，火也”，“里急频见污衣者，虚也”。一实一虚，治法天渊，实为医道精微处。

实火内结，灼迫大肠：承气、芍药分缓急

若腹中窘迫，如奔马急骤，肛门却如重门深锁，欲解不得，此多为实火内结，灼津为燥，壅塞肠腑气机所致。《素问·至真要大论》中“暴注下迫，皆属于热”一言如烛，照亮此证病机。火性急迫，故腹中急痛如催；热灼津伤，糟粕燥结难行，则肛门重滞如坠。此火之炽盛，非寻常清解可平。

《伤寒论》中仲景立下法度：“重者承气汤”。此方峻猛，硝、黄如雷霆扫荡，枳、朴如劲风开塞，直捣燥屎热结之巢穴。犹如《素问》所谓“其下者，引而竭之”，“中满者，泻之于内”。然若热邪虽盛，燥结未至坚如顽石，腹虽急迫，痛尚可忍，则《素问病机气宜保命集》中芍药汤更为相宜。方中黄芩、黄连如甘霖清泻肠中燎原之火，当归、芍药如春风柔润枯燥之肠，木香、槟榔行气导滞，取“火郁发之”之意，使热散而便通。轻重缓急，于此二方判然分明。

虚气下陷，关门失守：补中益气固脱急

若里急窘迫之余，竟时时污及衣裤，此绝非热盛之象，实乃中气大虚，无力升举固摄，如堤防失守，水液频漏。《灵枢·口问》早已点明：“中气不足，溲便为之变”。脾胃之气乃人身升降之枢轴，虚则如轴折轮陷，清气下陷，固摄无权，故虽急迫难忍，却遗污不守。此虚象之甚者，当归虽有补血之功，其性滑润，反增滑脱之弊。

金元大家李东垣深谙此理，其《脾胃论》所创补中益气汤，如擎天之柱，重树中气。于此滑脱不禁之危候，更须去当归之滑，易以肉豆蔻（肉果）。此物辛香而温，如守关之将，功专“温中涩肠”（《本草纲目》），能收束下陷之气，固涩欲脱之肠。黄芪、人参、白术合力如砥柱中流，升麻、柴胡如清风托举下陷之阳，陈皮理气防壅。全方如筑堤升闸，使气复其升，肠复其摄，滑脱自止。东垣曾言：“内伤脾胃，百病由生”，此方之妙，正在固护中焦后天之本。

医道玄妙，常在一症而虚实两端。同为里急后重，一者热盛壅塞如江河泛滥，需开闸泄洪，承气、芍药如疏浚之具；一者气陷失摄如堤岸崩塌，需培土筑坝，补中易药之补中益气汤如固堤之材。实火宜攻如救焚，虚陷当补若填渊。临证之际，务须细察其欲解不得之苦楚，更辨其污衣频下之窘迫，方能如《医宗金鉴》所言：“辨证无差，投剂方能奏效”。此中攻补之道，诚为中医临证之至要，亦护佑苍生之津梁也。

医案点睛：
昔有江南书生，赴考途中劳顿饥馁，复感暑湿。初起腹痛里急，自服清热导滞药数剂，反增滑泄污衣，气短神疲。医者诊其脉濡弱，舌淡苔薄，断为“劳倦伤中，气陷不固”。急投补中益气汤，去当归之滑利，加肉豆蔻三钱以温涩固肠，佐少许煨木香醒脾。一剂知，二剂已。书生叹曰：“药如对钥开锁，竟效至此！”此东垣法度，救虚陷于顷刻，足为后世垂范。