敏在医海 | 以续命类方治寒热错杂之失眠

敏在医海

治瘾疹循温里脱透、疏风清热之常法效不显时，当审证求因，直奔病症之根本——

不寐乃古今难治之病，其中寒热错杂之证治疗尤其棘手。本案以大续命汤煮散治疗失眠之寒热错杂证，有别于既往滋阴养血、交通心肾、补气养心、潜镇安神等法，现整理如下。

患者男，37岁，2022年3月24日初诊。主诉：眠差多年，加重2周。患者既往因工作需要长期熬夜，现虽已不再熬夜，然入睡困难，眠浅易醒，夜寐多梦，甚则彻夜难眠，近日每夜仅睡1小时，情绪紧张，精神困倦。平素畏风冷，微怕热，汗出多，夜盗汗，心胸闷，偶悸动，胃纳差，口干苦，口臭，大便干结，日2~3行，夜尿1次，婚后5年未育。查体见面浊头油，手温微潮，下睑鲜红，指端红郁，舌淡暗边瘀点，苔白微腻，脉弦紧而长，脉息比8.18。中医诊断为不寐，属寒热错杂证。前两诊予大柴胡汤和解少阳、内泄热结，服药后患者眠差已缓解六七成，情绪、精神皆有改善，脉长改善。

5月19日三诊：失眠有所反复，现微怕寒热，夜尿频多，查体见面部秽浊，指端红郁，舌紫暗苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉道内移，脉弦紧，脉息比4.3。

治法：宣散郁结，透达营卫。

处方用大续命汤煮散：麻黄5g，桂枝10g，苦杏仁10g，炙甘草10g，石膏15g，防风10g，干姜5g，熟附子5g，当归10g，川芎10g，人参10g，黄芩15g，赤芍15g，茯苓15g。7剂，水煎服，日1剂。嘱每次服药后啜小米粥1碗。

6月2日、6月16日分别复诊，不寐改善，效不更方，守方再进。

6月22日随访：患者1小时内可入睡，夜间总睡眠时间约5~6小时，情绪稳定，容光焕发，自汗、盗汗减少，夜尿、尿黄改善，面色、眼圈转清，下睑由鲜红转淡红，脉道较前柔和。

按《灵枢·大惑论》：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”不寐病机为阳不入阴，营卫不和，若营卫一方过强或过弱，均可导致失眠。该案患者眠差日久，伴随症状突出，寒热征象俱显，以热象为著，虚实两端并见，以实证为主：既见怕热、口干苦、大便干结、手温等热象，又见怕风冷、脉弦紧等寒象；既有汗出多、胸窒闷、心悸动等表证，又有口干苦、口臭、纳差等症，考虑卫气郁闭，表束在外，郁而化热，热灼阴伤，里热内结，气血暗耗，经年累月，错杂难治。首诊以里位热结最为突出，若郁热不解，恐进一步耗伤津液。故前予大柴胡汤和解表里、清泄里位结热，失眠改善大半，脉息比由脉燥下降至正常。但三诊时患者失眠有所反复，脉弦而紧，为寒邪困束之象。经方大家胡希恕认为弦脉主寒、主饮、主痛，主少阳脉。本案患者虽脉大而长，但应指弦而紧、脉道内收，似有伏寒匿于血脉之中。考虑患者长期熬夜，恐伤及阳气，阳不入阴，其舌淡暗、脸色黧黑、畏风冷，均为佐证，求证患者是否存在情绪易紧张低落、性功能障碍、缺乏工作信心等表现，一一验证。遂当机立断，投以大续命汤煮散。

大续命汤煮散源自孙思邈《千金要方》。续命类方，取其可延续性命之意，治疗上以表证为重点。故孙思邈创续命类方以治风为法，开泄表闭，透达营卫，祛风通络。

本案使用大续命汤煮散治疗失眠，看似别径奇道，实则了然病机，明辨方义，方证相应，故能克敌制胜。方中麻黄、桂枝、防风等辛温之品以开表发郁，人参、炙甘草补津益气以防开泄伤及气津，干姜、熟附子大辛大热补火助阳以温化伏寒，当归、川芎、赤芍养血化瘀和营，通调血脉，同时兼以黄芩、石膏清解郁热，佐制诸热药。且恐药物峻烈，嘱患者啜小米粥以调中。诸药合用，有宣散郁结之功，同时兼顾隐藏的伏寒病机。此方沿用三诊后，患者睡眠大有改善，诸症亦明显好转，脉道较前柔和，病情渐愈。（杨志敏 广东省中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

作者：广东省中医院 杨志敏

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