国医大师韩明向治疗肺结节的用药规律研究

肺结节是肺部影像上各种大小、边缘清楚或模糊、直径≤3 cm的局灶性圆形致密影，可单发或多发的病灶。肺结节发病隐匿，患者常无临床症状，但部分实性结节恶变程度高，易发展为肺癌。流行病学研究表明，肺结节患病率逐年攀升，已成为公众健康领域的重大公共卫生问题。中医学在肺结节的预防和治疗上有着独特的优势。

韩明向，中国中医科学院学部委员，国医大师，安徽中医药大学第一附属医院名誉院长，主任医师，教授，博士研究生导师，行医60余载，在肺结节的治疗方面颇有心得，具有丰富的临床经验，患者大多疗效满意。笔者有幸跟随韩明向教授师承学习，采用数据挖掘方法总结其治疗肺结节的用药规律，以期为临床治疗肺结节提供参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采集2019年1月至2023年6月韩明向教授门诊的肺结节患者首诊病历。591则病历内容包括患者一般情况、主诉、舌象、脉象、诊断、证型、治法、方药和相关物理、化学检查等内容。

1.2 诊断标准

参照美国胸科医师协会第3版肺结节诊疗指南和《肺结节诊治中国专家共识（2018版）》制订肺结节的诊断标准：边界清楚、影像学不透明、直径≤3 cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。

1.3 纳入标准

(1）患者病历资料完整；（2）符合上述诊断标准；（3）诊疗次数为两次以上，二诊基础方无变更，患者临床主要症状（如咳嗽、气短、胸闷等呼吸系统症状）缓解。

1.4 排除标准

(1）合并恶性肿瘤或其他严重的呼吸系统疾病患者；（2）治疗依从性差患者；（3）外用中药或者辅助西药治疗者。

1.5 数据规范

参照2020版《中华人民共和国药典》（以下简称《药典》）及《中药学》对处方所涉及的中药名称进行规范化处理。对纳入药物名称及性味归经进行规范化处理，如“山萸”“山萸肉”规范为“山茱萸”；“白茯苓”“云苓”规范为“茯苓”等。《药典》明确区分的药物，如“生地黄”和“熟地黄”，“半夏”和“清半夏”“法半夏”“姜半夏”等采用《药典》名称。药物分类及功效按照《中药学》[8]教材进行统一规范化处理。以上过程由两人相互独立评价，交叉核对，若存在分歧，则第三方参与讨论规范。

1.6 数据录入

将符合要求的病历资料，包括患者性别、年龄、就诊时间、中药、剂量等信息，依次录入Excel表格中，建立肺结节病历数据库。

1.7 统计学分析

将数据库信息批量导入古今医案云平台V2.2.3，将其标准化后的方药导入分析池，然后选择“数据挖掘与分析”模块进行中药使用频次统计、中药关联分析、核心处方分析、药物归经分析、组方规律分析等。网络图中，连线越粗，表示该中药与其他药物共现频次越大，越细表示该中药与其他药物共现频次越少。关联分析是分析药物间的关联度，置信度表示前者出现时，后者出现的概率，支持度表示两者同时出现的概率。药对分析是根据药物的共现频次而将其进行药物组合的分析方法；核心处方分析通过复杂网络分析而获得；药物归经通过雷达图分析得到。高频中药关联分析采用贝叶斯分析法。设置最小规则置信度≥90%、最低条件支持度≥70%、最大前项数5。贝叶斯公式当分析样本大到接近总体数时，样本中事件发生的概率将接近于总体中事件发生的概率。中药-中药网络图采用复杂网络分析，设置边权重>11、置信度>0.5；算法采用多尺度的backbone网络算法。

2 结果

2.1 肺结节患者一般资料

591位肺结节患者年龄为（54.66±11.85）岁。男性153人，占比25.89%；女性438人，占比74.11%。肺结节高发年龄为50～59岁，占比41.29%，详见图1。

图1 591名肺结节患者年龄分布柱状图

2.2 高频中药分布

纳入国医大师韩明向治疗肺结节的处方共591首，使用中药261味，使用中药13 367次。其中，浙贝母使用频次为477次，使用频次最高，用药频率为80.71%。将本次数据挖掘中单味中药使用频次≥116次的中药作为高频中药，分别是浙贝母、牡蛎、薏苡仁、莪术、玄参、鱼腥草、陈皮等，共计30味。详见表1。

表1 韩明向教授治疗肺结节高频中药（频次≥116次）分布

2.3 中药功效分布

治疗肺结节的261味中药，共使用13 367次。高频中药功效（频次≥472次）可分为清热解毒（2 239次，16.75%）、散结消肿（1 416次，10.59%）、消痈（1 093次，8.18%）、清热凉血（862次，6.45%）、利尿通淋（751次，5.62%）等15类。详见表2。

表2 韩明向教授治疗肺结节中药的高频功效（频次≥472次）分布

2.4 性味归经分布

对所纳入处方的中药四气、五味及归经进行统计分析，高频中药四气分为温（3 383次，25.31%）、微寒（3 179次，23.78%）、寒（2 839次，21.24%）、平（2 245次，16.8%）、微温（854次，6.39%）。高频中药五味分为苦味（6 828次，51.08%）、辛味（5 513次，41.24%）、甘味（5 435次，40.66%）、咸味（1 222次，9.14%）、淡味（858次，6.24%）。高频中药归经分为肝经（6 449次，48.25%）、肺经（5 832次，43.63%）、脾经（5 216次，39.02%）、心经（3 791次，28.36%）、胃经（3 209次，24.01%）。详见图2。

图2 韩明向教授治疗肺结节中药性味归经分布

2.5 高频中药关联分析

设置最小规则置信度≥90%、最低条件支持度≥70%、最大前项数5、获得常用药物组合22项。3味药物组合有3项，两味药物组合有18项。高频关联中药组合居于前3位的分别为牡蛎-薏苡仁-浙贝母、玄参-浙贝母、莪术-薏苡仁。详见表3。

表3 韩明向教授治疗肺结节高频中药关联分析

2.6 复杂网络分析

选择中药-中药网络图进行复杂网络分析，设置边权重>11、置信度>0.5。有18味中药是高频组合中药，其中浙贝母、牡蛎、薏苡仁、莪术、玄参、鱼腥草、白花蛇舌草是核心处方中药。详见图3。

图3 韩明向教授治疗肺结节高频中药复杂网络分析

2.7 聚类分析

运用古今医案云平台的相关功能，对使用频次位居前30的核心中药进行聚类分析，平台根据其相关的临床常用中药自动分为6类潜在药物群，即C1：陈皮、蒲公英、连翘、夏枯草、鱼腥草、白花蛇舌草、薏苡仁、莪术、玄参、浙贝母和牡蛎；C2：黄芪、仙鹤草和黄精；C3：重楼、半枝莲、全蝎和蜈蚣；C4：生地黄、半夏和合欢皮；C5：白术、茯苓和甘草；C6：栀子、牡丹皮、薄荷、柴胡、当归和白芍。详见图4。

图4 韩明向教授治疗肺结节高频中药聚类分析

3 讨论

韩明向教授认为，肺结节的形成与人体脏腑功能失调、气血不畅、湿热内蕴等有关。肺主气司呼吸，外合皮毛，开窍于鼻，助心行血。若肺功能失调，可导致气血不畅。气血是维持人体正常生理功能的基础。气血运行不畅，则局部组织的营养供应和废物排泄会受到影响，导致湿热内蕴。湿热内蕴可以导致炎症，进而引发结节。

数据挖掘结果显示，肺结节好发于中老年人群。韩明向教授认为肺为阳腑之首。随着年龄的增长，人体阳气逐渐减退，肺脏气机也受到影响。气机失调，导致气血运行不畅，容易导致结节生成。本研究中，女性发病率高于男性。女子以肝为先天，女性由于生理特点和情绪易波动，如经期不适、情绪起伏、生活压力等都可能导致肝气郁结，影响气血运行，肝郁气滞可能引发湿气停留和痰液积聚，增加肺结节的形成风险。

在药物功效上，清热解毒、散结消肿、消痈、清热凉血、利尿通淋、燥湿化痰、疏散风热、利水消肿、清热化痰止咳、重镇安神、滋阴潜阳、除痹、排脓功效使用频次较高，运用较为广泛。韩明向教授治疗肺结节善于从虚、热、痰、瘀、湿、毒等关键病机要素论治，重视五脏调理，患者多情绪波动，肝郁气滞，睡眠不佳，论治当佐以重镇安神，滋阴潜阳。可见韩明向教授在遣方用药时除清热解毒散结，急则治其标外，尤为重视化痰散结药的使用，以解决肺结节疾病根本病机，标本兼顾。

根据韩明向教授的虚毒瘀理论，人体健康与气血充盈、调和密切相关。虚指体内气血不足或脏腑功能失调的状态。虚弱状态使身体抵抗力降低，易受外邪侵害，从而引发疾病。毒指环境中的病邪、饮食不洁、饮酒过度、药物滥用等因素，导致体内毒素积聚。毒素积聚，破坏人体正常功能，阻碍气血运行，导致疾病发生。瘀主要指血液在体内凝滞、堆积的情况。瘀血滞留导致气血运行不畅，形成病变或病灶，进而引发疾病。治疗肺结节，首选清热解毒药。韩明向教授认为，肺结节是由湿热毒邪侵袭肺脏所致。湿热毒邪损伤肺脏正气，引发炎症反应，导致肺组织损害。因此，在治疗肺结节时，需要清热解毒，排出体内湿热毒邪，以减轻炎症和病理变化。高频使用药物有浙贝母、牡蛎、薏苡仁、莪术、玄参等。消瘰丸由玄参、牡蛎、浙贝母组成。方中玄参能清热凉血、滋阴降火、解毒散结；牡蛎能软坚散结；浙贝母能清热化痰止咳，解毒散结消痈，使肺结节消散。消瘰丸是中医经典方剂之一，具有清热化痰、软坚消瘰的作用，可用于肺结节的治疗。

韩明向教授常用温性中药治疗肺结节。温性中药具有温通作用，可促进气血流通，改善肺脏微循环，同时能温化痰湿，有助于消散结节。苦味中药具有清热解毒的功效，有助于清除体内湿热毒邪，减轻炎症反应。肺结节的形成常伴随局部炎症变化，苦味药物可以减少炎症反应，促进肺脏恢复。多用归肝、肺、脾经中药。韩明向教授认为，情志不畅导致肝气郁结，血液运行不畅。治疗肺结节时，注重调理肝经以舒缓肝气郁结状态，改善肺脏微环境。同时，调节肺脏宣发清肃之气，调节水液代谢，助脾运化水谷精微，促进气血津液生成与运行。

关联规则分析发现，牡蛎-浙贝母、薏苡仁-浙贝母关联性最高。肾主水，水润生化，肾阳旺盛可增强体质，提高正气，抵御外邪。韩明向教授认为，牡蛎可软坚散结，治疗肿物、结节等；同时，能滋养阴液，改善阴虚症状。薏苡仁能健脾和胃、清热解毒，可治疗湿气停聚、浮肿水肿。浙贝母具备清热化痰、清肺泄热之效。

复杂网络分析发现，韩明向教授常用牡蛎、浙贝母、玄参（消瘰丸药物组成）。在此基础上，韩明向教授常加柴胡发挥疏肝解郁、调畅气机的作用，调节肝经气血运行，舒缓肝气郁结，扩张血管，促进血液循环，从而改善气滞引起的疼痛和不适；加陈皮，发挥理气健脾、燥湿化痰的作用，舒缓气滞症状，改善情绪波动、疼痛和消化不良等不适；加薏苡仁清热利湿、健脾利尿；加鱼腥草、莪术、白花蛇舌草清热解毒、消肿止痛；加夏枯草和蒲公英清热解毒、利湿通淋。韩明向教授常用清热解毒、祛湿散结药对治疗肺结节。

中药频次分析发现，浙贝母、牡蛎、薏苡仁、莪术、玄参使用频次位居前5，在治疗肺结节中发挥重要作用。聚类分析根据临床常用中药自动分为6类潜在药物群。C1：陈皮、蒲公英、连翘、夏枯草、鱼腥草、白花蛇舌草、薏苡仁、莪术、玄参、浙贝母和牡蛎。夏枯草是治疗肺结节的常用药，《神农本草经·夏枯草》言其“破癥，散瘿结气”，《滇南本草·麦穗夏枯草》记载夏枯草可“消散瘰疬、周身结核”。韩明向教授善用消瘰丸治疗肺结节，肺结节见气滞胸痛、咳嗽痰多者，加陈皮理气化痰；肺热咳喘气急、痰黄稠者，加鱼腥草、白花蛇舌草清肺化痰；湿热波及下焦，膀胱湿热见小便淋沥涩痛者，加蒲公英、连翘、薏苡仁渗湿利尿；瘀血内阻，胸口刺痛，舌质紫，有瘀点、瘀斑者，加莪术活血散瘀。C2：黄芪、仙鹤草和黄精。肺结节为本虚标实证，以痰瘀互结为标，以脏腑虚弱为本。治疗上，应豁痰化瘀治其标，健脾益肺补其本。症见久咳、气短、食少、腹胀、便溏者，加黄芪、仙鹤草补益肺脾之气；症见干咳少痰、体倦乏力、食欲不振、腰膝酸软、潮热、盗汗者，加黄精补肺脾肾三脏气阴。C3：重楼、半枝莲、全蝎和蜈蚣。肺结节为顽疾、久疾，中医学认为“久病入络”[15]，虫类药搜剔络中之邪，对于久病瘀甚、缠绵不愈者，除用重楼、半枝莲清热解毒化瘀，再配全蝎、蜈蚣，以攻坚破积、通络止痛。C4：生地黄、半夏、合欢皮。虽然大部分肺结节为良性结节，但是肺结节患者往往承受巨大的心理压力，可表现为心情不畅、睡眠欠佳。临床中，消瘰丸加用生地黄、半夏、合欢皮，共奏滋阴散结、疏肝解郁、养心安神之效。C5：白术、茯苓和甘草；C6：栀子、牡丹皮、薄荷、柴胡、当归和白芍。肝气郁滞为肺结节的重要病机。丹栀逍遥散中，柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓健脾去湿，甘草益气补中，再加薄荷、牡丹皮、栀子少许，清肝郁之热，旨在气血兼顾、肝脾并治，行气解郁散结。

4 结语

肺结节属于中医学优势病种，中医药治疗肺结节的作用包括对部分患者局部结节的控制、缩小；对体质的改善；对多系统结节性疾病的改善；减少焦虑情绪及过度诊断治疗；作为不愿意、不适合接受手术治疗患者的替代方案。对于肺结节的治疗，医家们的疾病认识与治疗侧重点各不相同：国医大师路志正认为肺结节的病位在肺，多与肝、脾、胃功能失调有关，病变可累及肾，强调机体正气不足是肺结节形成的重要因素；范伏元认为络脉不和为肺结节根本病机，从伏邪凝痰痹络、胃络不和痰瘀结进行阐发，以“通络开痹，和荣散结”为核心治法；张纾难善用黄芪与桂枝配伍，补肺温肺，相互为用，使肺气正常生理功能恢复；王灿晖从脾论治肺结节，以六君子汤为基础方补气健脾，培土生金，化无形之痰，用二陈汤、温胆汤等燥湿化痰，理气和中。

本研究通过数据挖掘发现，韩明向教授治疗肺结节，清热解毒、化痰散结的同时，注重疏肝解郁、补益脾肺。临床中善用消瘰丸、丹栀逍遥散加减补益药治疗肺结节诸证。标本兼治，多方联用，在消散结节基础上，顾护肺脾肾之气，养肺肾之阴。肺结节多因正气亏虚，导致气郁、痰积、血瘀、毒结，韩明向教授治疗肺结节主张在调气血、化痰积、散毒结的基础上，佐以扶正气。

参考文献：丁健,王卉,林静,等.国医大师韩明向治疗肺结节的用药规律研究[J].湖南中医药大学学报,2024,44(04):689-695.