《伤寒论》关于瘙痒的论述及中医治瘙痒方法

《伤寒论》中有三处提到瘙痒，机理各不相同。一为“ 以其不能得小汗”；二为“ 迟为无阳，不能作汗”；三为“ 无汗……以久虚故”，证机各异，但“不得汗”却同。于是我们可以得出结论： 《伤寒论》将瘙痒之原因归于无汗。

第一处是《伤寒论》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少……一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也……面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”

李心机《伤寒论通释》解释为：太阳伤寒八九日，表邪将解，本当以小发汗之法，一疏即解。却失于发汗。病有向愈之机，而未顺势发泄，阳气怫郁在表。表邪欲解而不得，肌肤欲通而未通，邪扰肌肤，故痒。正邪交争已八九日之久，邪气微，正气也不盛。过汗则伤正，不汗则不能开启腠理、予邪以出路，治疗以桂枝麻黄各半汤小发其汗。验之临床，确有佳效。

笔者数年前以经方治疗皮肤病，曾治一七八岁男童，皮肤瘙痒数月，无疹，无余症，试开两服桂枝麻黄各半汤，隔数日，路遇其家人，言一剂即效，两剂瘙痒除。

第二处是“脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解，反发热者瘥迟，迟为无阳，不能作汗，其身必痒也。”

见于《医宗金鉴·订正仲景全书伤寒论注·卷三辨太阳病脉证并治下篇》，在该篇中紧随《伤寒论》第23条之后。两条相邻，均有“面赤身痒”，而证机却迥然不同。

关键在于脉象，23条脉是浮紧的，后来“脉微缓者，为欲愈”意为脉由浮紧变得略微缓和。而本条却是“脉浮而迟”。脉浮与脉迟并见之论还有一处，《伤寒论》第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”其“下利清谷”、“里寒”“（脉）迟”已经到了用四逆汤的程度，“表热”、“脉浮”只能是虚阳外越。反观此处之“脉浮而迟”、“面赤身痒”也可能是里阳虚甚、虚阳浮越于外，而不是肌表阳气怫郁。

此处之“不能作汗，其身必痒”，原因是“无阳”，即里阳虚，无力“加于阴”而作汗，浮阳扰动肌肤而痒。治疗时既要着眼于“汗”，更要注意到“无阳”，麻黄附子剂较为合拍。

曾治疗一位慢性荨麻疹患者，脉象虽未体会到“浮而迟”，但证机却确为里阳虚寒，处以麻黄汤合麻黄附子细辛汤，患者得汗而愈。

需要指出的是此条不见于目前通行的《伤寒论》条文，录有“辨脉法”的版本在“辨脉法”中录有此条。这提示我们学习《伤寒论》时需要多个版本互参，有很多有价值的条文及字词在经过漫长的传承，及多次辑复后，会有所脱落、或杂陈于不重要的条文之间，但这些却可能正是临证之箴言。在谢观的《中国医学大词典》解释“痒”时收录了此条之“（脉）迟为无阳，不能作汗，其身必痒”。《古今图书集成医部全录之淋浊遗精血汗门·无汗篇》中也录有此条，“经所谓脉浮而迟，迟为无阳，不能作汗，其身必痒……皆阳虚而无汗者也。”

第三处是《伤寒论》第196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”

对于“身如虫行皮中状”为瘙痒之意，并无异议。而对于“久虚”则见解多有不同。有认为阳明反无汗是因为阴津久虚、作汗无源、邪热欲解而无从疏解故痒。

如《聂氏伤寒学》在此条后言“今反无汗，乃其人久虚，津血均亏，无以作汗”，治疗“当取益气生津，以充汗源，宣透郁热，以清阳明之法。”方取白虎加人参汤、栀子豉汤化裁，也有选用竹叶石膏汤与桂枝二越婢一汤加减的，思路大致相同。

而另外一些学者将“久虚”理解为阳气虚，作汗无力。如上文引过的《古今图书集成医部全录之淋浊遗精血汗门·无汗篇》认为：“阳明病反无汗，其身如虫行皮中之状……阳虚而无汗者也。”选方亦截然不同，《太平圣惠方》此条后出方，“宜术附汤”。组成为：甘草（炒）二两，白术四两，附子（炮）一两半，方后明言“此药暖肌补中，助阳气。”

对于《伤寒论》第196条“久虚”的认识不同，选方不同，为我们临证选方拓宽了思路，而对于本条痒的核心机理的认识却没有分歧，即“无汗……久虚故。”《素问·阴阳别论》中将汗的机理归为“阳加于阴谓之汗”，无阴、无阳均不能作汗。广而言之，“久虚”可能是阴虚或阳虚，也可能是阴阳两虚，也可能是气虚、津亏，或气阴两亏。无论是什么不足，都可以导致“无汗”而“痒”，临证宜“机圆法活”，总以酿汗为要。

综上所述，《伤寒论》中论痒三条， 一条讲肌腠不通而不得小汗，阳气怫郁在表故痒；一条讲阳虚较甚不能作汗，浮阳外扰肌肤而痒；一条讲久虚酿汗无力或无源，肌肤不得由汗而通却欲通，故痒。《内经》有言“知其要者，一言而终”，《伤寒论》中论瘙痒，“其要”即为“不得汗”，治疗目标则为“汗出而解”。

通过对《伤寒杂病论》书中有关皮肤瘙痒论述的分析，我们可对皮肤瘙痒的机制作如下探讨：

1.瘙痒的病机关键在于正邪相争于体表。正指的是人体津液、精气，邪指的是外感六淫之邪。外邪侵犯肌表，人体正气起而奋争，津液聚集体表，欲通过发汗的办法来祛除邪气，但邪气强而正气弱，囿于机体良能，欲汗不汗，反使津液困于肌肤之间不得出而作痒。

2.瘙痒的重要病理因素是水湿之邪。除了外邪侵袭的因素之外，水湿之邪是皮肤瘙痒发生的重要病理因素。

人体津液聚集体表以抗邪的过程可以出现皮肤瘙痒，水湿之邪流注于体表而不得出或病人服药后体内湿邪欲通过出汗排泄而行走于肌肤之间的过程也可以出现皮肤瘙痒的表现。

人体津液久聚体表而不得出可成水湿废液。

临床上常见由于治疗不当或不及时应当发汗而不发汗，致使津液滞留体表，日久而成废液淤积，导致瘙痒久治不愈，皮肤越抓越厚，难于治疗。

3.热邪熏蒸亦可导致瘙痒发生。阳明里热蒸腾，常可逼迫津液外出而见多汗，但若病人津液亏虚，不足以作汗外出，只在肌肤之间蕴蒸，可导致皮肤瘙痒的发生，仲景书中所述虽只言热盛津亏之瘙痒，但把握其发生机制，应当推知里热而津液充足者亦可发生瘙痒，此瘙痒为湿热内蕴蒸腾于肌肤之间所致。

4.营血亏虚亦可见瘙痒发生。机体营血亏虚，不荣于外，致使外邪侵犯，滞留于肌表之间，亦可见瘙痒发生。

关于皮肤瘙痒的辨证论治规律探讨

仲景六经辨证之法是中医辨证论治的源头、精髓，清代名医喻昌赞其为“众法之宗，群方之祖”，柯韵伯则提出“六经钤百病”的观点。

中医治疗皮肤瘙痒，其辨证论治规律亦不脱离六经范畴临床上只要认清瘙痒发生的机制，把握六经辨证规律，不管应用经方还是时方，均可达到良好的效果。

1.外感表邪

皮肤瘙痒的病机关键在于正邪相争于体表，瘙痒初期常见太阳病表现，此时治疗当发汗则发汗，不可错失发汗时机。

太阳病，表实重者可随证选用葛根汤等加减，轻者可随证选用桂枝麻黄各半汤等加减，表虚者可随证选用桂枝加黄芪汤或黄芪桂枝五物汤等加减发汗当以微汗为宜，不宜发大汗。时方祛风止痒之法可参考此辨治规律。

2.水湿郁滞

水湿之邪是皮肤瘙痒发生的重要病理因素，治疗可用发汗祛湿或利水祛湿等方法。太阳病，表实湿重者可随证选用麻黄加术汤等加减，表虚湿重者可随证选用防已黄芪汤等加减；

太阳阳明合病表寒里热，表实无汗者可随证选用大青龙汤或麻黄连翘赤小豆汤等加减，表虚有汗者可随证选用越婢加术汤等加减。

太阳太阴合病外邪里饮，可随证选用五苓散等加减。

若病人机体沉衰陷于少阴阴寒证，可随证选用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤或真武汤等加减。

时方祛风除湿、健脾除湿止痒等法可参考此辨治规律。

3.热邪熏蒸

阳明病里热蒸腾可导致瘙痒发生，治疗以清阳明里热为主。若热盛汗多口渴者，可随证选用白虎加桂枝汤等加减；热盛津亏汗不多者，可随证选用竹叶石膏汤等加减；湿热蕴蒸者，可随证选用茵陈蒿汤等加减。时方清热止痒、清热利湿止痒等法可参考此辨治规律。

4.营血亏虚

若患者营血亏虚，皮肤干燥痒，脉沉迟缓者，治宜养血润燥可随证选用桂枝新加汤等加减。

时方养血祛风止痒之法可参考此辨治规律。