《疏调学术论坛》疏调理肺汤对COPD稳定期肺肾气虚证疗效的认识

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种气流受限持续性存在的慢性炎症性疾病，稳定期患者也伴有不同程度的咳、痰、喘等症状，肺功能呈进行性下降，随着疾病进展，对患者的生理和心理健康造成影响，病情严重者甚至会出现死亡。随着我国进入老龄化社会，加之吸烟、空气污染、燃料烟雾、职业粉尘等诸多因素影响，COPD发病率逐年上升，严重威胁人们的健康和生活质量。

目前支气管扩张剂、糖皮质激素治疗等这些药物治疗可缓解慢阻肺症状、降低和减轻急性加重的频率和严重程度、改善生活质量和运动耐力，但是患者长时间接受以上药物治疗，易出现肠道功能失调、骨质疏松、真菌感染等并发症，且费用高、依从性差、病情反复、效果不理想。对于COPD的治疗，我们发现迄今为止的临床试验及实践中，治疗COPD的药物里没有一种药物可以真正地延缓患者肺功能水平的长期下降。随着研究的不断深入，发现中医在COPD患者治疗中具有独特的应用优势，展现出广阔的前景。所以，如何找到一种既可以很好地改善患者临床症状，又能延缓肺功能下降速率的治疗药物，是未来呼吸科医生仍需解答的难题。

中医将COPD归为“喘证”、“肺胀”等范畴，本虚标实是其病理基础，患者先天失养，情志内伤、劳倦体虚，六淫外邪侵袭肾、脾、肺等，出现脏腑功能失调，从而出现喘、痰、咳等症状，导致疾病发生。

古代医家认为COPD稳定期的病位则之于肺、脾、肾，病机以本虚为主，虚实夹杂；其中本虚证中脏腑主要责之于肺、脾、肾3脏亏虚，而脏腑亏虚主要体现在气、阴亏虚，以气虚为主，稳定期痰瘀危害减轻，但稽留难除，正虚显露，正虚积损，肺、脾、肾虚损，以气(阳)虚、气阴两虚为主，以肺虚为始、以肾虚为基，因此临床以扶正(补肺、健脾、益肾)为主，兼以祛痰瘀。

而《灵枢·胀论》中有这样的描述：“肺胀者，虚满而喘咳。”由此可见肺胀的主要症状为肺部胀满、咳嗽、气喘。肺胀发病多与痰、瘀、虚有关，这与COPD稳定期的病变过程、症状表现相似。《灵枢·经脉》曰：“肺手太阴之脉,……是动则病肺胀满膨膨而喘咳”，指出其病位主要在肺, 与肾有密切的关系。《类证治裁》亦云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉。”呼吸运动虽为肺所主，但需要肾的纳气功能协助才能使肺吸入之清气下归于肾而为人体所用。古代《诸病源候论》有记载“诸痰者，此由血脉雍塞，饮水结聚而不消散，故能痰也”，而《血证论》亦云“血瘀既久，亦能化为痰水”，说明痰、瘀始终贯穿于肺胀整个病程之中。

COPD在稳定期多以虚为主，最常见肺气虚证、肺脾气虚证、肺肾气虚证、肺脾肾气虚证、气阴两虚证等5种证型。正虚积损以肺虚为始、以肾虚为基。

在古代医家基础上，我们对肺胀病的认识逐渐深入，根据目前的研究对肺胀各个证型也有认识。因于COPD病势缠绵，病情逐渐发展，往往呈现证型多样复杂。

现代众多医家均对COPD病机提出了自己的观点：

有人认为气虚是COPD的主要病机，早期以肺虚为主，继而及脾肾，最终导致肺脾肾气虚。故提出了COPD从气论治的观点。

也有人认为正虚积损为COPD的主要病机：正虚是指肺脾肾虚损而以肺虚为始、以肾虚为基，以气虚为本、时或及阴阳；提出了COPD用扶正祛积（化痰活血）为主要治疗策略，稳定期的治疗策略重在扶正补虚，根据虚的性质和病位之不同而采用不同方法，益气或益气养阴，补肺或健脾或益肾，或二脏或三脏并调等。痰、瘀及其互结常兼见诸虚证中并易损伤正气，故在治疗上佐以化痰活血之品，可消痰除瘀、散结之效并有助正气损伤的恢复。

徐艳玲教授以气学思想认识藏象理论，COPD以虚为纲，病机虚实夹杂、阴阳偏衰、气机失调、痰饮伏留，病机以肺肾两虚为主，进而导致以咳、痰、喘为主的症状群。以五脏病机中的肺肾两虚为核心，突出关于肾虚在认识与治疗疾病中的地位，治疗则以治虚为要，肺脾肾同补，重在补肾；补气为先，宣降同调，燮理肺脏气机；标本同治，养正徐图，祛邪而不伤正；复法图治，药随证转，融诸法于一方。

郑丰杰通过对古今文献整理，总结出COPD的根本病机是本虚标实，稳定期以本虚为主，本虚为肺、脾、肾三脏虚损，但有偏重主次之不同。

除口服中药汤剂外，基于情志护理、饮食护理、传统康复护理技术的辨证施护（包括穴位贴敷、灸法、拔罐、八段锦），健康指导等治疗COPD也得到发展，如肺肾气虚证患者在自我保健方面，可指导患者晚睡前用热水泡脚并按摩涌泉穴。

疏调理肺汤为张震国医大师、云岭中医疏调学派创始人基于“一体两翼，疏调气机”理论核心思想引领之下，在补肾益肺基础上，依托肝脏在人体气机疏调中的关键作用，又兼顾脾脏之正常功能及其所具有的独特功能，从肺、肾、肝、脾四脏调治COPD所创；目前临床上基于张震国医大师“一体两翼，疏调气机”治疗肝、脾、肾三脏文献及研究丰富，并发展大量方药，如疏调气机汤、疏调解郁汤、疏调安神汤、疏调保育汤等，但研究治疗肺脏的资料等较少。

疏调理肺汤，全方兼顾虚实，以补和温清法为主来定方，治疗肺肾气虚证COPD主重用北沙参、仙灵脾、淮山药重视补先、后天之本，以先天之气推动脏腑之气，重在补肾益肺滋脾，因为先天之肾和后天之脾是元气汇集之处和重要来源，故以“顾护气、精、神三宝之生命线”的“三线合一”治疗大法，加用郁金、楚薄荷、刺蒺藜等疏肝行气，从而推动一身之气，使肺气宣发肃降功能正常，达到补益同时补而不滞，行而不散，疏通人体气血，正所谓“五脏元真通畅，人即安和”也。

方中北沙参，功善养阴清肺，益胃生津，又具补益肺气之功，扶助肺气助疫毒退散。淮山药甘平滋润，气阴双补之佳品，主入脾经，通过补益后天充养先天；仙灵脾，性微温，是补下焦脏腑、填精增髓之要药，善于温补下焦脏腑之阳气。三药共得补肾益肺，健脾补虚；化红、前胡、紫苏子，消痰止嗽、开郁下气、定喘消痰。麻黄消咳逆肺胀，苦杏仁效可降气止咳平喘。麻黄性温，具有温散之功，配伍杏仁，麻、杏相使，则宣降相因，宣肺平喘之效甚著，共同调节肺的升降。郁金，味辛性苦寒，能入肝、胆、心经。郁金主以行气，又兼解郁疏肝之力。刺蒺藜、葶苈子、桑白皮、浙贝母上四药合用，能清肺热，降肺气，解毒热、痰热壅肺，止咳逆上气。可降冲逆而止嗽喘，开痹塞而利咽喉。蝉蜕搜风止咳，疏肝利咽，止咳化痰；薄荷、生甘草两相和。楚薄荷，重用在于解表，本方取量较轻目的在于能疏散透达肝经之郁滞。生甘草甘平柔润，药性和缓，补益之力犹胜又无 峻烈之性。生甘草长于补益中焦，达到补充荣养化 生人体气血的作用。以上诸药配伍组合，补肾益肺，健脾疏肝，止咳化痰，降逆平喘，散敛相合，配伍独到。