贾跃进通腑思想及其临床应用

本文转自：中国中医药报

通过通腑调畅气机以防病治病

贾跃进通腑思想及其临床应用

□ 李珠怀 山西省晋中市平遥鹊景康堂中医诊所

贾跃进系山西省名中医、全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山西中医药大学附属医院主任医师，其从事临床、教学及科研工作40余年，学验俱丰。笔者有幸跟师学医多年，获益匪浅。贾跃进擅长用中医药和非药物疗法治疗失眠、眩晕、头痛、中风、痹病等内科杂病，以及用膏方调治各类内科疾病和亚健康状态，贾跃进临证注重“一气周流”思想，强调通腑的重要性，通过调节人体气机来升清降浊、祛邪扶正，进而实现邪去正安、气血和畅、阴阳和合、体康身健的目标。现将其通腑思想及临床经验总结整理如下。

概念解析

中医中的腑包括六腑（胃、大肠、胆、小肠、膀胱、三焦）和奇恒之腑（脑、髓、骨、脉、胆、女子胞）。通腑就是通过活血化瘀、软坚散结、泻下通便、开窍豁痰等法来通利腑内积滞，进而恢复气机以畅通气血津液，促进脏腑协调。早在《黄帝内经》中就有了通腑的思想，“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居”“中满者泻之于内”“结者散之，留者攻之”等论述奠定了通腑法的理论基础，后世医家在此基础上不断发展和完善，自金代医家张子和明确提出“下”法以后，以“下”法为代表的狭义通腑法日趋流行，明代医家方有执在《伤寒论条辨》中说：“下，通大便也，亦谓攻里是也。”叶天士在《临证指南医案》中提出：“要知攻下皆为通腑”。通腑法发展至今，理论不断完善，实践经验不断丰富，已被广泛应用于肺系疾病、脑系疾病、肝系疾病等内科疑难杂病的治疗中。

思想总结

贾跃进倡导通腑，注重通过通腑来调畅气机以防病治病。在临床实践中，考虑到肠腑在人体生理和病理上的特殊性和重要性，贾跃进更注重通肠腑，即通导大小肠，如《古今医统大全》所言：“六腑为肠胃最要，肠胃结滞，则气不流通，气不流通则逆上。”通肠腑既对应了现代人们的生活饮食习惯，又具有易操作性和易接受性，相比其他腑器优势明显。

第一，肠腑有着独特的生理结构，易发生壅塞瘀堵。肠腑包括大小肠，由于大小肠的结构特性，相比其他脏腑而言容易发生瘀积壅堵等异常，从而出现便秘、腹泻、息肉、肠炎等各种常见病、易发病。一旦肠道有病，还会引起消化吸收障碍等系列相关症状。通过畅通腑气，可达到消除积滞、荡涤实热、泻下逐水等目的。

第二，肠腑有着完善的生态系统，紊乱时会百病丛生。张仲景很早就认识到肠腑与其他病症有密切的相关性，并通过调畅肠腑来治疗相关疾病，《伤寒杂病论》载有“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也”“大便难而谵语者，下之则愈”“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之”等论述。现代医学证实，肠道参与着食物的消化、营养的吸收和免疫系统的调节，被誉为“人体的第二大脑”。可以说，肠道是身体健康的主要防线，通肠腑可发挥肠道在维持身体健康方面的积极作用。

第三，肠腑与胃生理上相连接，是脾升胃降功能的延伸。生理上，大小肠与胃相连接，《灵枢·本输》曰：“大肠小肠，皆属于胃，是足阳明也。”功能上，中医认为“大肠主津、小肠主液”，小肠主受盛化物、主泌别清浊，《类经·藏象类》云：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”大肠主传导糟粕，是传导之官，《素问·六节脏象论》云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”肠腑承胃下降之性而推陈出新，导食浊瘀滞下行，并使邪有出路，从而胃纳脾健，水谷得以运化，气血得以调和。

第四，肠腑是气机升降的要道。脾胃为气机升降的枢纽，而肠腑作为气机升降的要道，是脾胃升降功能正常的前提和基础。当大肠失于传导、糟粕壅滞于肠道时，会导致胃气无法通降，脾气无法升清，气机出现停滞紊乱。通腑在现代社会中的重要性更为突出，这是因为现代人普遍过食肥甘厚味，缺乏锻炼，易表现为脾虚湿盛，腑气不通。通肠腑可及时排除人体废物，使“风、火、痰、瘀”等病理产物随大便祛除。通腑可促进肠胃的蠕动，加快新陈代谢，有助于水谷精微的消化吸收，进而促进全身气机的升降流动，实现胃中浊气的下降，脾之清气的上升。正如隋代杨上善在《黄帝内经太素》中所言：“以其胃虚，故气得上也；以其肠虚，故气得下也。气得上下，神气宣通，长生久视。”

第五，肠腑与其他脏腑相关联，共同影响人体健康。从表里关系上看，肺与大肠、心与小肠通过经脉互为络属，构成表里关系，脏腑之间经脉相连、气血相通，相互协调、相互影响。《灵枢·本输》云：“肺合大肠，大肠者，传道之腑。心合小肠，小肠者，受盛之腑。”大肠腑气通畅，有利于肺气的肃降，当腑气不通、大便秘结时，可能会导致肺气失于宣降、传导受阻，出现胸闷、咳喘、呼吸不利等症状。小肠功能正常，泌别清浊，清者经脾上输心肺，化赤为血，以养心脉，当小肠有热时，可循经上熏于心，使心火亢盛，出现心烦、口舌生疮等症状。现代医学发现，肺与大肠在组织来源、黏膜免疫和微生态菌群变化上都具有相关性。肺和肠道黏膜上皮细胞均来自胚胎时期的内胚层，两者通过淋巴系统发生联系，共同构成人体黏膜免疫系统，且在病理状态下，肺部菌群和肠道菌群相互影响，其数量的变化具有一定的同步性。从脏腑别通关系上，肝与大肠、脾与小肠相别通。明代李梴在《医学入门》中转引《五脏穿凿论》的内容：“肝与大肠相通，脾与小肠相通。”指出肝与大肠、脾与小肠在生理、病理上相互关联。清代唐容川《中西汇通医经精义》进一步指出：“肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主……大肠传导，全赖肝疏泻之力。以理论，则为金木交合。以形论，为血能润肠，肠能导滞之故。”“脾与小肠通，脾病宜泄小肠火，小肠病宜润脾为主……脾病多是小肠之火，蒸动湿气，发肿胀，作泻满，小便浑浊，故当泻小肠。”

药物运用

贾跃进通腑时，会根据病情选用通泻大便的药物，如枳实、莱菔子、大黄、芒硝、郁李仁、火麻仁等。同时，注重降中兼宣，配合使用桔梗、杏仁、紫苏等。对于虚实夹杂之证，常配伍益气健脾的党参、生白术等。临床中，贾跃进最常用枳实、炒莱菔子配伍来通腑。枳实常用10～18g，炒莱菔子常用15～20g，枳实作用于肠偏上，炒莱菔子作用于肠偏下，两者配合可调气化痰、降浊升清，共同促进肠胃排泄，对于痰、湿、食积等都有很好的疗效，相对大黄、芒硝药性平和，久用而不伤正气。

枳实，味苦、辛、酸，微寒，归脾、胃、大肠经。《素问·至真要大论》云：“肺苦气上逆，急食苦以泄之是也。”枳实味苦，故能泄至高之气。枳实以破气消积、化痰散痞为主，既善于破气消积除胀满，又长于行气消痰通痞塞，是治胃肠积滞及痰滞胸痹的要药。《本草纲目》载：“枳实泻痰，能冲墙倒壁，滑窍破气之药也。”但贾跃进强调，枳实还能益气升清。《神农本草经》提到枳实能“益气轻身”，叶天士《本草经解》详述：“益气者。枳实泄滞气。而正气受益也。轻身者。邪去积消。则正气流通而身轻也。”枳实通过下气化痰，使浊气降而助脾气升清阳。

莱菔子，味辛、甘，性平，归脾、胃、肺经，能消食化积，其味辛行散，尤善行气消胀，炒后能增强降气化痰的功效，减少对胃的刺激，且质润多脂，降气开郁而不伤阴。《本草纲目》言：“莱菔子之功，长于利气。生能升，熟能降。”临床实践发现，炒莱菔子降气除胀之力类似枳实、厚朴，而降气通便之力则优于枳实、厚朴。

验案举隅

便秘案

田某，女，37岁，2023年12月18日初诊。主诉：间断便秘10余年。刻下：大便干、不畅、黏腻，2～3日1行。面色萎黄，晨起口苦，眠差，脱发，手脚凉，纳可，小便正常，月经量少。额头起痘，3～5天发一次。舌胖、有齿痕，脉细。

诊断：便秘（气血不足，湿阻气滞）。

处方：当归18g，白芍15g，生白术45g，茯神20g，枳实18g，厚朴18g，火麻仁30g，炒莱菔子20g，炒薏苡仁30g，川牛膝12g，炒苦杏仁10g，桃仁10g。7剂，水煎服，日1剂。

2024年1月4日二诊：药后大便明显好转，由2～3日1行变为每日1行，已不干，成形且通畅，黏腻亦好转。药后未起痘。手脚凉好转。纳可，眠可，自觉腰以下冷。舌胖、有齿痕，脉细。守上方加肉苁蓉20g。7剂，煎服法同上。

按 便秘是应用通腑法最常见的病症。张仲景《伤寒杂病论》中有“不更衣”“不大便”“大便难”“大便硬”“脾约”“燥屎”“阴结”“阳结”等说法，根据寒热虚实的不同，提出了针对性的治疗方法，传有大承气汤、小承气汤、调味承气汤、桃核承气汤等承气类汤剂，养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤，及外用导下的蜜煎导、土瓜根、猪胆汁等治法。《圣济总录》提到：“子欲长生，腹中当清，长生不死，肠中无滓。”肠腑转输水谷及糟粕，需按时排空，不宜久留，若满而不通则生食积、痞满、便秘、咳喘等实证病变。该患者多年间断性便秘，腑气不通，已经影响到了睡眠、面色、头发，再加其经常熬夜，亏耗气血，贾跃进用当归、白芍以滋阴养血，重用生白术以健脾益气，且生白术也有润肠通便作用。再合润肠的火麻仁、杏仁、桃仁、莱菔子，润而不伐。枳实、炒莱菔子是贾跃进通腑的常用药，配合降气燥湿消积的厚朴，共同增强了通腑的功效。二诊时患者自诉效果明显，考虑其有精血亏虚、肾阳不足的情况，加补肾阳、益精血且能润肠通便的肉苁蓉，进一步扶正祛邪、补养气血、畅通腑气。

中风案

黄某，男，61岁，2022年8月1日初诊。2022年5月患者突发急性脑梗死，在某医院接受溶栓治疗，后在另一家医院接受康复治疗。主诉：中风后四肢无力2月余。刻下：四肢无力，疲乏，食欲差，睡眠可。血脂、血糖、肝肾功能正常，血压服施慧达（苯磺酸左氨氯地平片）后控制正常，便秘需开塞露辅助。舌胖、有裂纹，脉沉弦。近期康复锻炼后，自觉颈部发僵、头晕。目前口服阿托伐他汀、银杏酮酯滴丸等药。

诊断：中风（气虚血瘀，肝气郁滞）。

处方：黄芪45g，炒白术20g，茯苓20g，赤芍12g，天麻15g，炒桃仁10g，炒川楝子10g，桑枝30g，牛膝30g，火麻仁30g，炒枳实15g，炒莱菔子20g。7剂，水煎服，日1剂。

8月8日二诊：四肢无力改善不明显，食欲差，咽干，时鼻塞。大便2日1行，需开塞露辅助。康复训练动作用力时感觉头晕，这周血压最高达136/80mmHg。舌胖、有裂纹，脉沉弦。守上方去炒白术，加生白术60g、葛根30g。7剂，煎服法同上。

8月15日三诊：腿、手腕感觉比以前有力，但饭后和大便后感觉疲乏，能自行走300～600米，精神时好时坏，头晕减轻，鼻塞好转，咽干。血压最高达140/80mmHg。大便1～2日1行，需开塞露辅助。舌胖、有裂纹，脉沉弦。守上方加厚朴15g、石决明（先煎）30g。14剂，煎服法同上。

8月29日四诊：四肢无力明显好转，血压正常，药后每日大便，偶需开塞露辅助，时鼻塞、咽干。舌胖、有裂纹，脉沉弦。守上方加郁李仁8g。7剂，煎服法同上。

按 该患者属中风恢复期。中风属本虚标实，多发于40岁以上患者，尤以50～70岁最多。对于中风的病因，清代沈金鳌在总结历代医家经验的基础上，在《杂病源流犀烛·中风源流》中指出：“向来惟东垣主虚，而河间则主火，丹溪则主痰，似乎各异，不知惟虚也……亦可知曰火曰痰，总由于虚，虚固为中风之根也。”正气亏虚、气虚血瘀、痰瘀互结是中风共同的病理机制。后世医家逐渐发现肠腑与中风也有密切关系，腑气不通，会阻碍脾胃气机的升降，脾不升清，津液失于输布则凝滞为痰，胃不降浊，浊郁日久则郁而化热，进一步灼伤阴液，炼液为痰，煎血成块，致病情加重。清代张锡纯在《医学衷中参西录》中记载一例治疗脑充血头疼案例时提到：“盖大便不通，是以胃气不下降，而肝火之上升，冲气之上冲，又多因胃气不降而增剧。是治此证者，当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣。”现代医家也发现脑与肠的关系密不可分，胃肠道与中枢神经系统有着相互联系的神经-内分泌网络，提出了“脑-肠轴”学说，应用通腑法治疗中风取得了一定疗效。贾跃进治疗中风，在固护正气的基础上，注重通腑气，重用黄芪补气升阳，以白术燥湿健脾，赤芍、桃仁、牛膝活血化瘀，枳实、炒莱菔子、火麻仁润肠通腑。二诊时，患者自述大便改善不明显，于是将生白术换为炒白术，以增强益气通肠的作用。三诊时，加厚朴强化苦降下气之力。四诊时，再加郁李仁增强润肠通便之力。服药后，患者病情逐渐好转，自诉原来手抓不住拖把，但目前已能拖完180平方米的地板，和其夫人尝试掰手腕，力量也相当。

咳嗽案

周某，女，16岁，2023年4月17日初诊。主诉：间断咳嗽半年。刻下：时咳，咽中有异物感，注意力不集中。纳可，乏力，眠可，时熬夜，时胸憋闷，手心热，面有红疹。大便干，2～3日1行，小便正常。月经量、周期正常，血块多，经期头痛。舌胖，苔黄，脉细。

诊断：咳嗽（肝郁痰热，气血不足）。

处方：柴胡10g，黄芩12g，礞石（先煎）10g，党参15g，炒枳壳10g，浙贝母10g，瓜蒌20g，川牛膝12g，川楝子10g，金银花20g，枳实15g，炒莱菔子20g。7剂，水煎服，日1剂。

5月8日二诊：偶咳，咽中有异物感，注意力不集中，纳可，偶胸胀，眠多梦。舌胖，脉细。守上方加合欢皮20g、桔梗10g。7剂，煎服法同上。

5月18日三诊：咳止，咽中异物感明显减轻，注意力不集中，口干，纳可，眠可，二便正常。舌边红，脉弦。守上方加连翘20g。7剂，煎服法同上。

按 该患者间断咳嗽达半年之久，依据中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发布的《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》，咳嗽时间持续8周以上，胸部X线未见明显异常，以咳嗽为唯一或主要症状，可判定为慢性咳嗽。咳嗽的病机复杂，贾跃进诊断为肝郁痰热，气血不足，但腑气不畅也是其致咳因素之一。《黄帝内经》指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”“大肠为肺之府而主大便，邪痹于大肠，故上则为中气喘争”。肺与大肠相表里，大肠传化糟粕是胃气降浊的体现，大肠的通导有利于顺降肺胃之气。若大肠气机失于通降，进而影响肺胃气机运行，进而气郁失降而上逆为咳。治疗咳嗽时应注重通腑，肠腑通畅，肺气宣肃得调，咳嗽自然而止。正如《圣济总录》言：“若使上下升降，肺胃和平，则阴阳调顺。”贾跃进采用疏肝理气、清热化痰、排浊通腑法治疗，该患者约1个月后咳嗽得止。

哮喘案

郭某，男，53岁，2023年9月14日初诊。主诉：发作性咳嗽、哮喘20天。2023年7月底患者因突发呼吸困难入住医院，诊断为冠心病，治疗好转出院后出现哮喘，被省人民医院诊断为哮喘，吸入沙丁胺醇治疗效欠佳。刻下：不定时呼吸喘促，自行用布地奈德缓解。咳嗽有白痰，遇冷多发，胸憋闷，纳差，吞咽不利，咽干，喜热饮，有痔疮。二便调。否认高血压。舌胖、有齿痕，脉弦。

诊断：哮喘（寒饮袭肺）。

处方：炙麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，清半夏9g，陈皮10g，茯苓30g，干姜10g，五味子10g，桔梗10g，炒枳壳10g，炒莱菔子12g。7剂，水煎服，日1剂。

9月21日二诊：服药后停用布地奈德1周未出现胸憋闷，近日又出现胸憋闷，晨起喉中有白痰，纳差，眠可，二便调，便后痔疮出血。守上方加槐花10g。5剂，煎服法同上。

10月26日三诊：药后哮喘明显减轻，基本不哮喘，偶感咽中有气不畅，需咳嗽才顺气，左小腹稍憋胀，胀甚时排气多，排气后小腹则舒。纳可，二便调，便后出血1次。未用布地奈德。舌胖、有齿痕，脉细弦。守上方加太子参15g。14剂，煎服法同上。

11月9日四诊：近未哮喘，药后少腹已不胀，纳可，眠可。二便正常，便后未出血。舌胖，脉细。守上方减槐花。7剂，煎服法同上。

按 哮喘是一种常见慢性呼吸系统疾病，多因痰气交阻、气道闭塞、肺失肃降而引起。属中医“喘病”“哮病”“痰饮”范畴，哮喘病位在肺，与脾肾关系密切，为本虚标实之证，标实为水饮痰浊，本虚为肺脾肾虚，发作时以痰饮邪实为主。内因外因皆可致病，当肺气痹阻，肃降不利，气还肺间，肺气胀满，久则咳喘。《丹溪心法·喘》云：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。又或调摄失宜，为风寒暑湿邪气相干，则肺气胀满，发而为喘。”该患者咳嗽有白痰，遇冷多发，喜热饮，贾跃进诊断为寒饮袭肺，用小青龙汤来温肺化饮、解表散寒。同时，肺与大肠相表里，肠腑瘀阻不利，必然会致肺脏宣肃失宜。该患者虽自述大小便正常，但据其痔疮可知，其肠腑也有一定的瘀阻，所以贾跃进用了炒枳壳、炒莱菔子来协助通腑气，诸药并举，哮喘得以治愈。