栀子厚朴汤解：下后心烦腹满之妙方

伤寒证治，贵在察机辨势。仲景立栀子厚朴汤一方，仅栀子、厚朴、枳实三味，却深藏玄机。其文曰：“伤寒下后，心烦、腹满、卧起不安者，栀子厚朴汤主之。”此证看似寻常，实为邪气由表入里、热郁气滞之关键转捩点。

一、下后变证：邪陷胸膈，气滞于腹

伤寒误下或下之过早，最易损伤正气，引邪内陷。本证“心烦”非阳明实热之狂躁，亦非虚寒之躁扰，而是邪热初入胸膈，郁而不宣所致，故仲景特注“微烦”。此与栀子豉汤证之“虚烦不得眠”同源而异变。

更妙在“腹满”一症。下后中焦气机受损，运化失司，浊气壅滞则生胀满。然此满非阳明腑实之坚满痛拒按，亦非太阴虚寒之绵绵冷痛，乃气机壅滞之“痞满”。热郁上焦则心烦，气滞中焦则腹满，上下交病故“卧起不安”，如《医宗金鉴》所言：“心烦则难卧，腹满则难起。”

二、组方精义：清上畅中，两擅其功

栀子苦寒，清郁热而解烦闷

《伤寒论》中栀子之用凡十见，皆为清热除烦而设。徐灵胎称其“轻飘像肺，色赤象火，能泻肺中之火”。本证邪热初陷胸膈，未与有形之实结相搏，故以栀子清宣郁热，导火热下行，恰如清·邹澍《本经疏证》谓：“栀子能于横解其瘀壅，复能于竖达其屈曲。”

厚朴苦温，降逆气而消胀满

厚朴为“消胀满之要药”（《药品化义》），其性温而味苦降，善行中焦之气。本证腹满因气滞非因实结，故不需大黄芒硝之峻下，但以厚朴温通行滞，复中焦升降之枢。

枳实苦寒，破结气而除痞坚

枳实“专主降气，长于破滞气，行痰湿”（《本草衍义》），与厚朴相伍，一者偏于行气宽中，一者偏于破气消积，合则能疏畅中焦壅滞之气。尤在泾《伤寒贯珠集》点明：“枳实、厚朴以泄腹满。”

三方相合：栀子清上焦之热以解烦，厚朴、枳实疏中焦之气以除满。不用豆豉者，因邪已渐入里，非单纯郁于胸膈，故不需豆豉之宣透；不用大黄者，因腑未成实，仅气机壅滞，故不需硝黄之攻下。此正显仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之妙。

三、鉴别要点：与承气、陷胸之异

· 与大承气汤证之别：大承气证为“痞、满、燥、实”俱备，腑实已成，故需硝黄枳朴同用；本证仅见“满”与“烦”，未见燥实之象，故但行气清热即可。

· 与小陷胸汤证之异：小陷胸证为痰热互结于心下，按之则痛，故用黄连、瓜蒌、半夏清热化痰开结；本证无痰结之象，而以气滞为主。

· 与栀子豉汤证之变：栀子豉汤证纯为热郁胸膈，见“虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹”；本证则兼见中焦气滞之腹满，故去豆豉之宣透，加枳朴之行气。

四、临证应用：古今一理

此方不仅治伤寒误下之变，凡热病过程中见上焦郁热、中焦气滞之证皆可化裁：

· 清代温病家用于湿热病初入气分，见胸闷脘痞、心烦尿赤者

· 现代用于焦虑症伴腹胀、更年期综合征见烦热脘痞者，只要病机相符，皆有良效

明代李士懋曾言：“仲景之方，如棋局然，方虽不变，而其用无穷。”栀子厚朴汤三药相配，清上畅中，堪为治疗热郁气滞证之典范。

栀子厚朴汤证示人：伤寒变证，贵在察机。邪热初入未实，气滞始生未坚，正当轻剂调拨。上清下畅，则心烦腹满自除。仲景制方之精，正在这等微细处见真章。识得此中三昧，则临证之际，自能“疏其气血，令其调达，而致和平”（《素问·至真要大论》）。​​​