从古今疗法到创新术式，混合痔治疗到底哪种好？

随着社会生活习惯的改变，混合痔在人群中的发病率很高，并呈逐年上升趋势； 混合痔也是肛肠科的常见病多发病，其主要的临床表现为脱出、便血或疼痛。

混合痔的形成主要有两种学说，一种是静脉曲张学说，当人体位于蹲位或坐立位时，受腹内压以及重力影响导致的痔区静脉回流受阻。

在长期的血流动力学改变的情况下，痔区静脉形成静脉团，且与齿线下的静脉相吻合，形成混合痔。

另一种是肛垫下移学说， 由肛管内齿线上丰富的血管丛、平滑肌以及网状纤维所构成的肛垫组织由于先天性解剖因素或者后天性的病理因素而导致的肛垫病理性肥大以及下移，从而导致混合痔的形成。

临床上治疗混合痔主要手段以外科手术为主，其手术理念和方式来源于古代中医外科。

最早的中医外科治疗手段可追溯至秦汉时期《五十二病方》中记载的放血疗法，如今RPH所用的原理也来自于宋代《太平圣惠方》中所记载的结扎疗法。

现代医学治疗混合痔的经典手术方式是M-M(Milligan-Morgan)术式，由1937年Milligan、Morgan所提出，也就是外剥内扎术，其手术方式相对简单，临床疗效确切。

但是对于混合痔来讲，特别是多发或者环状混合痔，其创面较大，且术后疼痛，术后排便困难，肛门狭窄等并发症相对较多，所以并不是所有类型的混合痔都能适用，相对来说，对于孤立的混合痔治疗效果要好。

在很长一段时间内，静脉曲张学说对于解释痔病的发生占主要地位，其认为形成痔静脉团是因为直肠末端痔区和肛门皮肤周围的静脉回流受到阻力，从而瘀血屈曲膨大形成。

现代的病理学和组织学也证明痔静脉壁中外层的网状纤维减少，加之腹压的增加导致回流受阻，血管壁压力增大，因此缺乏弹性和抗力较差，容易屈曲扩张成为形成痔静脉团。

现在流行的肛垫学说由Thomson在1975年提出，肛垫作为肛管主要的解剖结构，在维持肛管正常开闭和排便等生理功能上具有重要意义。

其主要构成结构为环肛管直肠的黏膜上皮、血管、Treitz肌、及其周围的弹力纤维和结缔组织。

其中Treitz 肌随年龄而变得松弛，或断裂，导致肛垫下移，从而发生痔病。

除了上述两种主要学说外，还包括直肠海绵体增生和肥大而形成痔的血管增生学说和因肛管壁和痔区静脉被破坏后的反复感染而形成痔的细菌感染学说，也具有一定意义。

M-M术是临床上经典的术式，也是最常用的结切结扎术之一，其术式基本不依靠额外的器械，主要靠术者的手工操作，也是考验术者手术精细程度的术式。

M-M 术对于相对孤立的混合痔的疗效明显，在做多个痔核或环状混合痔的时候尽可能保留痔核之间的皮桥且最多处理3个痔核，以防治术后肛门狭窄。

此术式的不足之处在于容易发生术后出血、肛门水肿、肛门疼痛以及坠胀等并发症，且愈合时间较长。

RPH-4是自动痔疮套扎器（RPH）更新迭代的第四代专利产品，其特点是弹力线的材料由更为先进的高分子材料制成，强度以及摩擦力较前几代有所增加。

强度决定了其套扎后的内径，内径越接近于“0”，越能避免痔核脱落后的出血风险，摩擦力决定了在术后，线圈能经受排便及其他活动的影响，不易滑脱。

且多点套扎后有提升肛垫的作用。

有项研究在RPH-4的基础上，联合了外痔切除术，且在套扎痔核的过程中使用消痔灵注射液硬化痔核，进一步避免术后出血，加快了痔核脱落，缩短了住院时间以及愈合时间。

RPH的原理来自于传统中医外科，《太平圣惠方》“用蜘蛛丝， 缠系痔鼠乳头，不觉自落”，结扎的理念早已有之，运用现代的技术和材料将其传承并发展，因此单纯运用RPH-4治疗内痔。

结扎痔核，患者几乎无疼痛感受，但是为治疗混合痔以及完全保证术后无出血风险且加速痔核脱落，在RPH-4的基础上联合外痔切除术，并在套扎痔核的同时用消痔灵硬化注射。

这样与M-M术比较，虽然两种术式都处理了内痔与相应的外痔，但是RPH-4联合外痔切除术相对来说侵入性较小， 对于肛垫以及齿线的破坏远低于M-M术，加之运用硬化注射，所以较之术后并发症较少且发生率低。

痔病最早的记载出自《山海经》：“其中有虎蛟，其状鱼身而蛇尾……食者不肿， 可以已痔。”说明人们发现并认识痔病有很长一段历史。

《黄帝内经》中有多处有关“痔”的记载，并阐述了其病因病机。

例如《生气通天》中讲到：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”。其重点阐释了因饮食不节而导致脾胃运化受损，经脉得不到充养，久之气滞脉痹，中气下陷，发生痔病。

《至真要大论》中“赤气后化，流水不冰，热气大行，介虫不复，病疿胗疮疡，痈疽痤痔……”

和《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中“小肠有寒者，其人下重便血，有热者，必痔”都强调了热邪在痔病发生中的重要性。

汉代竹简《脉书》中记载: “痈如枣，为牡痔;其痈有空，汁出，为牝痔。”

及《五十二病方》中记载“牡痔之居窍廉，大如枣窍，时养时痛者方”，并将痔分为牡痔、牝痔、脉痔、血痔四类，其上记载了内痔与外痔的区别，以及放血疗法的雏形。

中药坐浴在肛肠科术后是常规的外治疗法，也是中医药的特色之一，根据现代临床研究观察，中药坐浴能够减轻术后疼痛，减轻术后肛门水肿，减轻局部炎症水平，降低血清炎症因子，减少渗出以及促进伤口愈合等作用。

有一项研究用的坐浴洗剂是根据多年的临床经验所得的协定方，

（组成：金银花30g，当归30g，醋乳香10g，醋没药 10g，赤芍15g,马齿苋15g，地榆15g，防风10g,苏木15g，野菊花15g，苦参20g，五倍子20g，黄柏15g，白芷10g，花椒10g，蛇床子15g）

功用清热利湿，活血消肿， 行气止痛。

方中金银花性甘寒，具有清热解毒，消肿溃坚的功效，现代药理学研究显示，其含有的绿原酸类等物质具有抗菌作用。

当归性甘辛温，具有活血化瘀止痛的功效，其含有的酮类及酯类物质具有抗炎止痛的作用；乳香、没药相须为用，性味辛苦， 具有活血定痛，消肿生肌的作用。

赤芍活血祛瘀止痛，以上与当归合伍，既能有效术后止痛，也能消除术后瘀血，促进伤口愈合。

马齿苋性酸寒，清热解毒，凉血止血； 治疗大肠湿热，痔疮便血，地榆性苦酸，微寒，凉血止血，解毒敛疮，治疗痔疮出血常与防风相配伍；苏木性甘咸，活血祛瘀，消肿止痛。

以上药物合用，活血而不妄行， 凉血而不致瘀，以达到既能改善术后微循环又保证降低术后出血风险的目的。

野菊花清热解毒，消炎止痛；苦参性苦寒，清热燥湿，收敛止痒，苦参碱具有抗菌作用；五倍子性酸涩，收湿敛疮；黄柏性苦寒，清热燥湿；白芷性辛温，燥湿止痛。

以上药物合用，燥湿收敛，能有效减伤术后伤口渗出，减轻伤口局部炎症水平，从而达到伤口镇痛，促进愈合的作用。

花椒性辛温，燥湿止痒，其含有的挥发油和生物碱等成分能够起到镇痛消炎的作用。

蛇床子性辛苦，燥湿止痒其中的挥发油和香豆素类成分具有抗炎抑菌等作用。综上，整方清中有收，行中有敛，共奏活血行气止痛，清热燥湿消肿的功效。

隔物灸是传统中医灸法的重要组成部分，也是临床上广泛应用的中医外治手段， 其临床疗效确切。

隔物灸其衬隔物种类繁多，可隔盐，隔蒜，隔附子饼，隔姜等，用隔姜灸取其温中散寒，改善胃肠功能，有助六腑运化，特别是胃肠膀胱，以减轻术后胃肠胀气，排尿不畅的症状。

选取穴位为神阙，中极。神阙为任脉穴位，任脉主脏腑病；神阙主治腹痛腹胀、 便秘、脱肛、水肿、小便不利，其有行气通腑，温阳化气的作用，能改善术后便秘及排便困难，尿潴留等症状。

中极为任脉穴位，主治癃闭、遗尿、尿频，能有效改善术后尿潴留症状，减少尿潴留发生率。

穴位贴敷也是传统的中医外治法，将配方中药研磨成粉并制成敷贴，依托于经络理论，辩证辨病选穴，将药物通过皮肤上的络脉吸收，继而刺激穴位，引动经气，到达调整机体功能的作用。

穴位贴敷方：花椒6g，炒白芍10g，醋五灵脂10g，木香 6g，大枣10g，乌药10g。

方中花椒，木香，乌药温中散寒，行气止痛，白芍酸敛止痛，五灵脂活血止痛，大枣甘平和中，共奏行气通腑，活血止痛的作用。

术后将此方制成穴位贴施术于内关，合谷，中脘，天枢，关元，足三里穴位上。

内关穴，为手厥阴心包经穴，络穴，八脉交会穴“内关阴维下总同”，能主治胃肠脏腑疾病，行气除胀，和胃通腑。

合谷，手阳明大肠经穴，原穴，足三里，足阳明胃经穴，合穴，胃下合穴，天枢，足阳明胃经穴，以上三穴主治阳明腑病；中脘，关元任脉经穴，主治脏腑病。

以上穴位配合方药共奏行气止痛，通腑助便的功效。