痛性糖尿病神经病变是什么？有什么治疗方法？

痛性糖尿病神经病变（ＰＤＰＮ）是糖尿病周围神经病变（ＤＰＮ）的一种特殊类型，是糖尿病（ＤＭ）常见的慢性神经并发症之一。

根据流行病学调查显示：在糖尿病患者中ＤＰＮ患病率达４７％~９１％，其中ＰＤＰＮ占１３％~２６％。

ＰＤＰＮ是临床上ＤＭ患者出现慢性疼痛的最常见病因，主要临床表现为神经病理性疼痛。ＰＤＰＮ患者日常生活中的疼痛会引起不同程度焦虑、失眠、甚至抑郁，严重影响生活质量。

增加失业率，给患者家庭乃至全社会带来沉重的经济负担。如不及时救治，则加快病情进展，可能会引起下肢感觉丧失、足部溃疡、坏疽，甚至截肢、死亡等严重后果。

ＰＤＰＮ发病隐匿，病情进展相对缓慢，起初无不适症状，一旦出现临床症状，表明周围神经发生了不可逆转的病理性损害。

国际多伦多小组定义其诊断为糖尿病患者肢体感觉异常引起的疼痛，以远端、对称性，夜间疼痛明显为主要特点。

疼痛最常出现在足部和下肢，夜间尤甚，表现形式不一，最常见的疼痛类型为灼热痛、针刺痛、钝痛、放射痛、电击痛等神经病理性疼痛。

目前，ＰＤＰＮ的治疗措施主要有控制血糖、药物干预等。以下是对近年来ＰＤＰＮ的临床治疗研究进展的概述。

高血糖与ＰＤＰＮ的发生和发展密切相关，高血糖可导致有毒代谢产物的积累和线粒体功能障碍，促进氧化应激和轴突变性。

葡萄糖过量会导致多元醇和己糖胺途径过度活跃，导致活性氧和炎症增加，加剧线粒体损伤。因此控制血糖是治疗ＰＤＰＮ的重要手段。

最近的一项队列研究强调了早期、严格的血糖控制等措施可以延缓糖尿病性神经病变的进展及降低死亡率，但尚无证据表明严格的血糖控制可以改善ＰＤＰＮ的神经性疼痛。

目前研究较多的为针对病理性疼痛对症的止痛药物，度洛西汀和普瑞巴林被认为是与ＰＤＰＮ疼痛相关的一线治疗选择药物，并己获得美国食品和药物管理局（ＦＤＡ）的批准用于ＰＤＰＮ。

临床上有各种诊断疼痛对症治疗的止痛药，比如加巴喷丁、阿米替林、曲马多、辣椒素等药物。

在随机对照试验中，与安慰剂相比，这些药物单独或联合使用可减轻神经性疼痛，但对于大多数患者而言，止痛效果仍然不足，且有副作用。

在患者由于不良事件而不耐受常规全身治疗的情况下，可以进行局部治疗。此外，药物相互作用的风险也显著降低，局部治疗还可能对多种合并症和多药治疗的患者更具有优势。

在对３８项研究的系统评价中，发现５％的利多卡因贴剂与辣椒素、加巴喷丁相当，可显著减轻疼痛，与全身用药相比，其临床副作用越来越小。

辣椒素是一种短暂的潜在受体类香草酸１受体（ＴＲＰＶ１）激动剂，是红辣椒中天然存在的生物碱。

在辣椒素的一项双盲安慰剂对照试验（ｎ＝２７７）发现，使用０．００７５％的局部辣椒素可以显著降低ＶＡＳ评分，改善疼痛症状。

中医学对于ＰＤＰＮ的病名无明确的记载，但中医古籍中对该病有一定的认识。

不少医家将此病归属于“消渴变证”，根据患者的具体症状而分为中医“痹证”“痛证”等病证。

《灵枢·五变》有“血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”《丹溪心法》：“消渴肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦疼”，《诸病源候论》“消渴病变者，多发痈疽”，又见《类证治裁》“诸气血凝滞，久而成痹”，《古今医鉴》：“夫痹者，手足痛而不仁也”，消渴日久，则变证百出。

元代《丹溪心法》记载“肾虚受之，腿膝枯细，骨节酸疼。”明代的古籍《普济方》曾记载：“肾消口干，眼涩阴屡，手足烦疼”等描述，皆与ＰＤＰＮ极为相似。

针对ＰＤＰＮ最突出的症状疼痛的记载，中医多以不通则痛、不荣则痛论述。

《证治要诀》：“痛则不通，通则不痛”。“不通”是指经气不通。寒、气、痰、瘀而致经络闭阻，经气逆乱而发生疼痛。

《素问·举痛论》载曰：“脉泣则血虚，血虚则痛”，又载“阴气竭，阳气未入故卒然而痛。”吴谦《医宗金鉴》：“伤损之证，血虚作痛。”

一方面，血瘀、气滞、痰凝、寒凝等实邪引起的气血运行不利会导致“不通则痛”，多表现为疼痛拒按，有形之邪积聚瘀留，日久伤及气血。不荣则痛多为因虚致痛，因正气不足，气血亏虚，无以荣养肢体经脉导致疼痛。

消渴初起，肺胃津伤、湿热内结多见，燥热伤津，津不载血，血行艰涩，脉络瘀阻而发为血痹。

湿热化燥，更易劫伤津液，久病迁延，则病由肺胃津液之伤，渐至肝肾精血之损，精血损伤，或旁走四肢，或胸腹刺痛，或痛如火燎电灼，或手指足趾麻木、刺痛、灼痛；津血既伤，肝肾亏损，脉络空虚，不荣则痛。

历代医家对于ＰＤＰＮ病机的认识，大多认为是不荣则痛、不通则痛两大方面。

消渴曰久不愈，气血阴阳亏虚皆可致络脉不荣则痛，后期因虚致实，痰浊瘀血壅结于脉络，不通则痛。正如古人常说“久病入络，久病必瘀”。

临证辨治时，不少医家采用黄芪桂枝五物汤治疗气虚血瘀型ＰＤＰＮ，方剂多以黄芪、桂枝、桂枝、鸡血藤等药物益气活血、化瘀止痛，能显著改善患者机体状态。

魏子孝常用补阳还五汤治疗ＰＤＰＮ，共收益气与活血养血之功，化瘀通络贯穿始终。而ＰＤＰＮ症状较重，故在此基础方上加强破血行瘀止痛。

在治疗阳虚寒凝型ＰＤＰＮ时，医家多选用桂枝、肉桂等温通经脉的药物温阳散寒止痛。

渴日久，气阴两虚，阴虚生内热，阻滞经脉而出现阴虚血瘀证，多以滋阴清热、活血通络为主要治法。湿热阻络证多因消渴日久不愈，如嗜食肥甘厚腻，酿生湿热，阻滞脉络，不通则痛。常以化湿去浊、通络止痛为治法。

中成药以中草药为原料，经加工制成各种不同剂型的上市中药制品，具有现成可用、适应急需、存贮及携带方便等特点，在治疗本病方面发挥着一定的作用。

赵海彬等用芪丹通络颗粒治疗ＰＤＰＮ，结果显示观察组显著减轻患者疼痛、麻木等症状，且能改善生活质量。

陈勇用甘精胰岛素联合木丹颗粒治疗气虚血瘀证ＰＤＰＮ患者４周，结果显示观察组总有效率８５．７１％，且能降低ＶＡＳ评分，改善腓总神经传导功能。

另一项木丹颗粒的临床研究中，经治疗４周后，治疗组多伦多评分、腓总神经传导速度改善程度更明显。

邓红旗采用依帕司他联合舒唐络复方（卫矛１０ｇ，凌霄花、葛根、生地黄各１５ｇ，黄连３ｇ）治疗３月。

根据ＶＡＳ评分，治疗组（疗前５．７２±１＿１８降低为疗后２．５１±０．９２）较对照组（疗前５．６９±１．１５，疗后４．８２±１．０２）显著降低，治疗组临床总有效率也优于对照组。

ＰＤＰＮ患者的疼痛、麻木症状多发生在下肢，故中医足浴可起到一定的治疗效果。曹柏龙采用降糖等常规治疗联合活血解毒中药油膏剂（大黄、生侧柏叶等）外敷治疗瘀热型ＰＤＰＮ患者１２周。

结果显示治疗组腓总神经ＭＮＣＶ、ＳＮＣＶ较治疗前显著增加，ＶＡＳ评分（疗前５．２６±１．３６疗后２．６１±１．０２）显著下降，对照组各项指标则变化不明显。

韩松林％将１００例ＰＤＰＮ患者纳入研究，随机分为对照组（前列地尔静脉注射）、观察组加外洗方中药熏洗（桂枝１５ｇ，川草乌各１２ｇ，当归、木瓜１５ｇ，鸡血藤、独活、红花、威灵仙、伸筋草、透骨草各２０ｇ，细辛１０ｇ）。

结果示该外洗方能显著改善ＰＤＰＮ患者的疼痛症状。除了中医内外治疗，不少医家临证时应用针灸等传统中医疗法来施治。研究表明针刺可改善胰岛功能，改善微循环。

汤娜以常规治疗加注射用腺苷钴胺辅助雷火灸操作治疗ＰＤＰＮ患者７天，治疗组ＶＡＳ评分的改善程度优于对照组。

邓秀敏在常规降糖、营养神经基础上采用普瑞巴林胶囊联合针刺（三阴交、足三里、阴陵泉、血海行龙虎交战针法）治疗ＰＤＰＮ患者４周后，观察组能明显改善正中和胫后神经传导功能，减轻疼痛症状。

丛刺结合调神针法治疗ＰＤＰＮ能改善患者疼痛症状，比单纯使用甲钴胺、硫辛酸治疗效果好。

ＰＤＰＮ在ＤＭ人群中是广泛存在的，尤其对中晚期的患者，而目前国内外对ＰＤＰＮ的病因和发病机制尚不明确，西医缺乏特异性病因疗法，临床诊疗时可借助中医治疗ＰＤＰＮ的优势。

中医治疗ＰＤＰＮ经一些小样本的临床观察验证与西医相比确有显著疗效。

在改善疼痛症状、提高患者生活质量、改善ＭＮＣＶ／ＳＮＣＶ、副作用较少方面有明显优势，但目前的文献中证型种类繁杂，涉及不同治法的方剂较多，尚存在着一些不足之处。

目前临床研究专门针对ＰＤＰＮ研究较少，样本量较少，中医对于ＰＤＰＮ的随机、双盲、安慰剂对照、多中心的高质量临床研宄不多，尚不能全面反应中药千预ＰＤＰＮ的治疗效果。

今后的研宄中，专门针对ＰＤＰＮ的临床研宄值得医学界的更多关注。