同是阳明大汗渴，为何白虎荡涤如扫叶，猪苓润下似涌泉？

阳明病乃"两阳合明"之候，《伤寒论》言"阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。"然同见烦渴之症，仲景却分设白虎、猪苓二法，其间玄机尽显"存津液"之要义。今以阴阳水火为纲，参合六经气化，解此同源异流之治。

一、白虎汤证：阳明气分燔炽，壮火食气

阳明病见烦热有汗、渴饮而小便利者，乃燥热充斥气分之象。《伤寒论》176条明示："伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。"虽历代对"表里寒热"存有争议，然其核心病机实为阳明气分热盛。石膏辛甘大寒，如《医学衷中参西录》所言"凉而能散"，清肺胃之热而透邪外达；知母苦润，《本草崇原》谓其"启寒水之精而上滋阳明"，粳米甘草保胃生津，共成清热保津之功。

此证舌象必红绛苔黄燥，脉洪大有力，如《濒湖脉诀》所云"洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜"。虽大汗出而小便通利，实为热迫津泄之象，然阳明"中土"尚未衰败，故津液犹能输布。清代柯韵伯在《伤寒来苏集》中精辟指出："白虎汤治阳明经热，如金飚荐爽，一扫炎熇。"

二、猪苓汤证：水热互结下焦，真阴受损

若见小便不利而渴，则为阳明燥热下陷，与少阴真阴交争之候。《伤寒论》223条云："若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。"此证暗藏"阳明少阴两感"之机，阿胶滋肾水，《本草经解》称其"得阿井沉寒之气，能直入至阴之分"；滑石通窍利水，《神农本草经》言其"主身热泄澼"，更佐二苓、泽泻导湿热下行，成滋阴利水之妙剂。

此证舌红少津而苔根黄腻，脉细数而尺部尤弱，乃真阴已伤之征。较之白虎汤证，其热势虽减而病位更深，正如尤在泾《伤寒贯珠集》所云："阳明之热，入与少阴之水相结，则水不济火而津液不生。"小便不利一症，恰如叶天士所言："湿处热伏，如油入面，难解难分。"

三、辨证枢机在于津液输布

两证同治阳明燥热，然治法迥异：白虎汤证热在气分，津伤而气化未败，故可放手清热；猪苓汤证热陷阴分，水热互结而真阴受损，当滋清并行。此中差异，正应《素问·至真要大论》"热淫于内，治以咸寒"与"燥者濡之"之旨。

鉴别要点首重二便：白虎汤证虽大汗而小便利，示阳明气化尚存；猪苓汤证小便短赤涩痛，示少阴气化失司。次察舌脉：白虎证舌苔黄燥如积粉，脉洪大而数；猪苓证舌红少苔，脉细数而尺弱。清代钱天来在《伤寒溯源集》中强调："阳明燥热最易下汲少阴，临证当防坎中一阳之绝。"

四、古今治法流变启示

观吴鞠通《温病条辨》治暑温案：某商客高热烦渴，汗出溲利，投白虎汤加西洋参，三剂热退；另载雷少逸治淋浊案，见尿赤涩痛、舌红少津，用猪苓汤加白茅根、车前草，五剂而愈。此二案正合仲景法度，前者清气分之余焰，后者救真阴于将涸。

阳明燥热之治，白虎汤如甘霖降暑，猪苓汤似清泉润燥，二者皆以"存津液"为第一要义。医者当于汗尿之间察气化之枢，在舌脉之中辨阴阳之变。仲景立法之妙，尽在"观其脉证，知犯何逆，随证治之"十二字真言。明代张景岳有云："医道虽繁，可一言以蔽之，曰阴阳而已。"此中三昧，值得吾辈临证时反复揣摩。#中医#​#伤寒论#​