妇科经方治验 | 8周孕妇苦内急，茯苓甘草汤救之

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2024年3月15日同事推荐一位患疑难杂症的孕妇来门诊就诊，让我给加个号，我一听心里发虚，啥疑难杂症，还是孕妇，患者的病情和同事的极力推荐让我倍感压力。同事说患者尿潴留，已经在外院插上尿管，现想中医治疗。我心想多大月份的胎能压迫膀胱导致尿潴留呢？而且这也不是我们妇科病的范畴呀！同事边简述患者病情边鼓励我说：“患者陈女士，29岁，多囊卵巢综合征，好不容易怀上，现怀孕8周，突然尿不出来，很紧张，西医现除了插尿管也没什么办法，就指着咱们中医帮忙了！你可以的！用你从《伤寒论》学到的经方帮她解决问题！”我心里嘀咕：才怀孕8周，子宫还压迫不到膀胱，到底什么情况呢？计划让患者第二天早上过来一起讨论。患者及家属非常着急：“别明天了，我们今天就想过来！”

1小时后患者出现在我们面前，神情紧张，诉3月10日受凉感冒出现低热、鼻塞，自服“感冒颗粒”后汗出热退，服药后突然想起是否怀孕，自测尿妊娠试验阳性，开始担心感冒颗粒是否影响胚胎健康，心里一直七上八下，3月13日开始排尿困难，无尿痛，无尿血，无发热恶寒，开始点滴而出，之后完全无法排出，至夜间腹胀难忍前往当地医院就诊，B超提示：双肾轻度积液，膀胱内大量尿液潴留，未见明确器质性病变；宫内早孕如孕7周+6天，胚胎存活；尿常规未见异常。当时予以插尿管导出尿液1300ml，腹胀缓解，近2天一直停留尿管，定时开放。目前已夹闭尿管2小时，现觉下腹胀，开放尿管导出尿液1000ml，无发热恶寒，无恶心呕吐，无口干口苦，无腹痛及阴道出血，大便偏硬。经过详细的诊断后，建议患者拔除尿管，陈女士非常想拔除尿管，但又十分担心尿管拔除后不能解出小便得重插尿管。经反复安慰和鼓励后，陈女士同意拔除尿管，后续给予针灸、听流水声等治疗处理，患者小便仍然闭塞不通，再次安抚患者紧张的情绪后，患者表示情绪已经不紧张但怎么用力也无法尿出。与患者及家属沟通了半小时后决定先开中药回家试试，实在尿不出再于当地医院重插尿管。

西医诊断：尿潴留；中医诊断：癃闭，证型考虑气阻水停，治宜化气宣水，方用茯苓甘草汤加减，方药如下：茯苓30g，桂枝10g，生姜15g，炙甘草 5g，2剂，嘱其当日先用1剂煎取150ml，分两次温服。另一剂视明日病情再定。

患者拿着2块多钱的药充满了疑虑，我们又对其进行了一番心理疏导，患者将信将疑返回。第二天早上7：“我老婆昨天喝药后20分钟就可以尿出，开始量不多，之后逐渐增多。昨晚起夜几次都比较顺畅，现在排尿量跟平时一样，也不憋不急，中医太厉害了！感谢你们！”

按语

此案属于中医“癃闭”的范畴。癃闭又称闭癃，是指排尿困难，严重时小便闭塞不通，多因外感邪气、饮食、情绪、某些尿道疾病、久病体虚等原因所致。《素问.灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”小便的通畅有赖于膀胱的气化功能。《素问.经脉别论》又云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”水液的吸收、运行、排泄，与肺、脾、肾、三焦均有密切关系。《灵枢·决气》篇对于气的阐释：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是为气。”以此说明气与水之间有十分密切的联系，即邹润安在《本经疏证》所云“气以润而行，水以气而运”。水停即气阻，气阻则水淤；气与水相互为用，也可相互致病。患者素体脾虚湿盛，孕后气血下聚养胎，复感外邪扰动气机。初发低热汗出已伤卫阳，加之忧思药物伤胎致肝郁气滞，形成“气阻水停”之核心病机，今三焦气化失司，水液输布失常，上不能宣发为汗，下不能通调为溺，故见癃闭。

《伤寒论》中有关茯苓甘草汤的条文有两条，73条云：“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之”；第356条云:“伤寒厥而心下悸,宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”茯苓甘草汤为治疗太阳病蓄水证而设,主要病机是膀胱气化不行、水蓄下焦。该方由茯苓（二两）、桂枝（二两，去皮）、甘草（一两，炙）、生姜（三两，切）4味中药组成。历代医家认为该方具有温胃散饮、通阳行水之功效，用于胃虚水停导致的腹水，主症心悸、汗出不渴、小便不利。古今医家对本方证病机的理解多为外有表证、胃有水饮,故多将其功效概括为解表化饮，认为该方主药是通阳化气的桂枝，生姜助桂枝通阳之力，而茯苓甘淡渗湿，佐桂枝以行化水之力。邹润安则认为“茯苓不特能使阴随阳化，并能使阳药不至耗阴，阴药不至抑阳，其斡旋之妙，有非他物所能并者。”他指出五苓散证，是因水淤气阻， 故“随水之淤而化气”；茯苓甘草汤证，是因气阻水停， 故“随气之阻而宣水”。同时，邹润安还认为“茯苓之辟阻为通......其在上之功，则所谓通调水道，下输膀胱，在下之功，则所谓水精四布，五经并行，绝非治水，其功实附于治水。”因此，该方茯苓为君，取其“通调水道，下输膀胱”之功；桂枝为臣，通阳化气以复膀胱气化；佐以生姜辛散水气，兼和胃止呕；炙甘草调和诸药。茯苓甘草汤与五苓散证同属水气为患，然五苓散证见口渴、小便不利，本案以气滞水停为主，故取生姜温散代白术健脾、泽泻利水。茯苓甘草汤全方药仅四味，价廉效宏，既避妊娠禁忌，又达“治水不伤胎，行气不动血”之效。

此案提示临证当首辨气水关系，次察体质宿疾，再参情志诱因，终以经方本源辨证为纲，方能收桴鼓之效。

广东省中医院二沙岛医院

二沙岛医院妇科是全国重点专科，广东省更年期综合征重点专科，广东省中医名科，科室学术带头人为岐黄学者王小云教授，广东省名中医梁雪芳教授，科主任为岭南名医胡向丹教授，团队拥有广东省实力中青年医师、院内名中医等各级人才15余名。设有妇科肿瘤专科，女性盆底专科，更年期综合征、生殖内分泌专科，宫颈病变、盆腔炎性疾病专科，开展中医特色疗法治疗妇科疑难疾病30余项。科室广泛开展妇科各类良恶性肿瘤手术，腹式和腹腔镜下恶性肿瘤根治术、腹主动脉旁淋巴清扫及盆腔淋巴结清扫术、保留神经的宫颈癌根治术等、中西医结合诊治子宫肌瘤，子宫内膜异位症、卵巢囊肿，宫颈及子宫内膜病变等方面疗效显著。开展各类盆底器官脱垂手术，腹腔镜下阴道-骶骨固定术，骶韧带高位悬吊术、TVT-O、TVT-E等手术能力达国内先进水平。

供稿 | 陈秋霞 黎小斌

初审 | 李蕴淇

审核 | 王军飞

审定 | 陈佳佳