老中医的上热下寒三种证型治疗

贾跃进系山西省名中医、全国第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师、山西中医药大学附属医院主任医师，临床中强调“一个气机，两个枢纽”，坚持以调畅气机为核心，突出肝胆和脾胃两个枢纽，在上热下寒治疗中注重“通阳以温阳”。其应用香砂六君子汤加减治疗上热下寒取得了比较好的疗效，笔者跟师学医多年，现将其经验整理分享如下。

病因分析

上热下寒是指同一时期内患者出现上部有热、下部有寒，呈现寒热错杂、阴阳失交的病理状态。如《素问·解精微论》所述“阳并于上则火独光也，阴并于下则足寒”，身体的上下两端表现出不同的寒热症状，因此治疗复杂且棘手。早在《灵枢·刺节真邪》就有了相关记载：“上热下寒，视其虚脉而陷之于经络者取之，气下乃止，此所谓引而下之者也。”临床中，上热下寒在失眠、痞满、胃痛、耳鸣、泄泻等病症中皆有所见。

上热下寒多见于三种情况。第一种是心阳受损、心火不能下降于肾，肾阴不足、肾水不能上济于心，或肾阳虚，蒸腾气化无力，导致肾水不升，心火独亢，而致心肾不交，出现上热下寒。第二种是《伤寒论》所述的厥阴病，属肝木失调、心包受邪导致里虚后，相火上炎而心火不能下达而出现上热下寒。第三种是因人体肝郁脾虚、痰瘀阻滞致气机升降失调，阴阳不能交通上下，进而出现上热下寒，病久还往往波及心、肾、大小肠等脏腑，使病情复杂而加重。本文主要论述的即为最后一种情形，上热下寒初期致病原因也多见于肝郁脾虚、中焦阻滞。

上热症状表现有头闷头胀、胸中烦热、急躁易怒、眼鼻干涩、口苦咽干、口舌生疮、牙龈出血等，究其原因，多是因现代社会人们生活习惯和生活方式的显著变化，以及工作节奏的加快、生活压力的加大，再加上人们普遍缺乏运动，或多或少存在情绪波动、急躁或抑郁、过度思虑等致肝气郁结、胆火过旺的情况，郁而发热，从而引发了上热症状。

下寒症状表现有大便溏稀、四肢厥冷、腹中冷痛、尿频尿急等，究其原因，多是因现代人饮食无度，过度摄入寒凉辛辣刺激食物致中焦脾胃功能受损、气机运行不畅，再加上生活环境的变化，如夏季过度依赖空调，人体无法顺应自然界的寒热变化，日久损伤脾肾阳气，加剧了气机的紊乱和枢机的不利。

治则治法

治疗时，注重疏肝健脾，同时随症加减“清上温下”药，在通阳的基础上配合温补，常用基础方为香砂六君子汤。香砂六君子汤最早出自清代名医罗美所著《古今名医方论》，适用于“气虚肿满，痰饮结聚，脾胃不和，变生诸症者”，原方主要组成为人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香，主要功效为补气健脾、行气化痰、温中和胃。但贾跃进依据现代人多见肝气不疏、肝郁气滞、肝失条达的情况，将木香易为香附，“以香易香”来强化疏肝理气的功效。“清上”药常用黄芩、菊花、黄连、夏枯草、百合等，“温下”药常用肉桂、干姜、木瓜、附子等。

验案举隅

案一 失眠

吴某，女，53岁，2023年12月14日初诊。主诉：间断失眠4年，加重3周。口服右佐匹克隆1片。刻下：入睡困难，夜12点上床，睡前身热，思虑多，1小时后才可入睡，易醒2~3次，7点起床。次日全天乏力，偶头晕耳鸣。素急躁易怒，易上火，口干、鼻干。纳可，不可凉饮，凉饮则胃不适。脚冷，双下肢凉，二便调。舌胖尖红，脉弦细。

诊断：失眠（肝郁脾虚，痰热阻滞）。

处方：香附10g，砂仁（后下）6g，党参20g，炒白术18g，清半夏9g，陈皮10g，茯神15g，制远志10g，合欢皮20g，川牛膝12g，磁石（先煎）20g，生麦芽30g。7剂，水煎服，日1剂。

12月21日二诊：药后睡眠好转，服中药同时服右佐匹克隆1片，10分钟可入睡，仍易醒2~3次，但醒后可再眠。次日乏力好转，耳鸣好转，唇干，易紧张，纳可，脚冷，二便调。舌胖，脉弦细。守上方加生龙骨（先煎）30g、百合15g、肉桂（后下）3g。7剂，煎服法同上。

12月28日三诊：中西药同服后约10分钟可入睡，每晚可睡6~7小时。口鼻干好转，纳可。脚冷、双下肢凉明显好转，最近脚不冷。不由自主想不好的事。二便调。舌胖，脉弦细。守上方加川楝子10g。5剂，煎服法同上。

2024年1月2日四诊：自述药后诸症均明显好转。希望服用膏方巩固疗效。膏方：香附100g，砂仁（后下）60g，党参200g，炒白术200g，清半夏90g，陈皮100g，茯神150g，龙眼肉200g，桑葚300g，炒山药300g，当归150g，白芍150g，柴胡100g，黄芩150g，珍珠母（先煎）300g，合欢皮200g，制远志100g，生麦芽300g，生龙骨（先煎）300g，百合300g，川牛膝120g，阿胶200g，蜂蜜400g，黄酒150ml。上药熬制成膏，早晚各服10g。

按 该患者主诉为失眠，入睡困难、易醒多次，但同时有上热下寒的诸多表现。失眠同时伴有易上火、口干、鼻干的上热症状，和脚冷、双下肢凉的下寒症状。究其原因，主要是肝郁脾虚，郁而化热，痰热阻滞，气机失畅，阴阳失交，出现郁热上扰，下失温煦而寒。清代医家黄元御在《四圣心源》中指出：“下寒上热之原，则过不在于心肾，而在于脾胃之湿……土湿则脾胃不运，阴阳莫交，阳上郁而热生于气，阴下郁而寒生于血。”贾跃进认为气机的失调是百病的源头，通过用香砂六君子汤疏肝健脾，理气化痰，使得气机得以调畅，升降出入得以正常，则上热下寒得以缓解，实现了通阳以补阳的效果，如《伤寒说意》所述：“脾胃升降，阴阳交济，土气温和，故四肢不冷。”药后患者症状逐渐见好。二诊时，为强化清上温下，加甘寒的百合来清热滋阴，用肉桂补火助阳、温通经脉，并引火归元。四诊时，患者诸症已明显好转，不仅失眠好转，上热下寒也明显好转，为巩固疗效，继服香砂六君子汤为底方的膏方。

案二 梅核气

王某，女，35岁，2023年9月11日初诊。主诉：间断喉中异物感1月余。1个月前生气后出现喉中不适。刻下：喉中异物感，口干欲饮。偶左前胸痛。情绪暴躁易怒。时心慌，心电图检查未见明显异常。纳可，但饮凉则腹痛腹泻，眠差。神疲乏力，健忘，双下肢乏力，双膝冷痛，手足冷，偶腰困。大便日3~4行、稀，尿频。月经周期规律，经期3~4天，周期28天，末次月经时间为2023年9月4日，量少、色红、有血块。舌胖尖红、有齿痕，脉细。既往有乳腺结节、桥本甲状腺炎。

诊断：梅核气（肝郁脾虚，痰瘀阻滞）。

处方：香附10g，党参20g，炒白术20g，清半夏9g，陈皮10g，茯苓30g，桔梗10g，紫苏梗10g，炒薏苡仁45g，厚朴15g，炒白芍20g，延胡索12g。7剂，水煎服，日1剂。

9月21日二诊：药后睡眠、手冷、乏力皆好转。纳可。咽痛。大便药后正常，但近3天又稀，尿频减少。舌胖尖红，脉细。守上方加生甘草8g、浙贝母15g。7剂，煎服法同上。

10月12日三诊：药后咽痛、乏力、手足冷均明显好转，情绪佳。眠可，纳可，口干喜热饮。二便正常。舌胖有齿痕，脉细。守上方加夏枯草15g、连翘12g。7剂，煎服法同上。

按 患者因生气出现梅核气，并伴有口干、情绪暴躁易怒及双膝冷痛、手足冷、大便溏稀的上热下寒症状。梅核气多发于青中年女性，与肝气郁结、情志不畅密切相关。肝脾关系密切，脾胃的中枢运化功能与肝胆的转枢运行息息相关，共同调节人体气机，且患者本身就存在脾虚运化不足，有上热下寒的诸多症状，故疏肝同时需强化脾土运化功能。如《伤寒论直解》所述：“阴阳与水火，位居上下，而土居其中上下交合，必由中土。”辨其证型为肝郁脾虚、痰瘀阻滞，因肝脾失调，津液输布失司，终成痰结于咽喉。方用香砂六君子汤合半夏厚朴汤加减来疏肝健脾、行气散结、降逆化痰，以期达到如清代医家喻嘉言《医门法律》所说的“握枢而运，以渐透于上下”。二诊因其咽痛加入了生甘草、浙贝母来清热化痰，解毒散结。三诊时诸症均明显好转，肝郁得到疏泄，脾虚得到健运，大便已正常，但仍口干喜热饮，上焦热症明显，且素有乳腺结节、桥本甲状腺炎，故在原方调和肝脾的基础上，再进一步加入清热解毒、消肿散结的夏枯草、连翘。

案三 痞满

逯某，女，68岁，2024年7月11日初诊。主诉：间断反酸恶心20余年，胃胀6月余。刻下：纳差，不欲饮食，多食则胃不适，偶反酸恶心，或胃中灼热。口干、鼻干、眼干涩。喉中白痰，难咳出。心情压抑、焦虑，时心慌气短。眠差，多梦，服安眠药。大腿关节肿，脚冷。大便日2~3行，量少，夜尿频。舌胖，苔腻，脉细弦。既往史：关节置换术后11年，哮喘、肺气肿30年，乳腺癌术后10年，高血压服药控制可。

诊断：痞满（肝郁脾虚，心肾不交）。

处方：香附10g，砂仁（后下）8g，党参20g，炒白术20g，清半夏8g，陈皮10g，茯神15g，合欢皮20g，竹茹10g，黄连5g，肉桂（后下）3g，生麦芽30g。5剂，水煎服，日1剂。

7月18日二诊：药后口干舌燥减轻。时腹胃拘急，时呕，晚饭后甚。纳差，神疲乏力。大便日2~3行，小便正常。舌下瘀滞，苔黄腻，脉弦。守上方减黄连、肉桂，加延胡索12g。7剂，煎服法同上。

8月1日三诊：药后症状好转，纳增，失眠好转，口干舌燥减轻，脚冷稍好。但停药后又口干、眼灼热。大便1~2日一行，小便正常。苔厚腻，脉弦数。守上方减延胡索，加芦根20g、菊花12g。7剂，煎服法同上。

按 痞满又称“胃痞”“心下痞”等，是由于脾胃功能失调、升降失司、气机逆乱、胃气壅滞，出现以脘腹满闷不舒为主症的病证。人体正常的功能运行离不开脾升水谷精微、胃降痰湿浊气，当中焦气机阻滞不通，再加肝气郁滞，出现上热下寒，病程日久，还会影响心肾的相交，肾水不能上济于心滋养心阴，心火不能下降于肾温煦肾阳，叠加上热下寒，使病情加重。该患者素体虚弱，病程日久，多种病症夹杂，但根源还是肝郁脾虚，如《慎斋遗书》所说“凡由上损下、由下损上，最要一关，皆在脾胃”，《医方考》也提到：“治杂症者，宜以脾胃为主。”故用香砂六君子汤加减，脾胃乃“和济水火之机，升降金木之轴。”

现代研究也证实香砂六君子汤可抑制胃黏膜水肿、减少肠上皮化生，并可促进胃液分泌、提高胃液游离酸度，在调节胃肠功能、促进胃动力、保护胃黏膜等方面发挥重要作用，在多种消化系统疾病中具有显著疗效。

初诊时，香砂六君子汤合交泰丸加减治疗。黄连苦寒，降心火使心火不亢，肉桂辛热，温肾阳使肾水不寒，寒热并用使水火既济、心肾相交。二诊时，口干舌燥减轻，但时腹胃拘急，时呕，晚饭后甚，患者胃寒症状突出，如近代医家陆渊雷《伤寒论今释》中所认为的“凡朝食暮吐者，责其胃寒”，故去掉交泰丸，避免黄连苦寒伤胃，并加延胡索来强化活血行气功效。《本草正义》曰：“（延胡）故能治内外上下气血不宣之病，通滞散结，主一切肝胃胸腹诸痛。”三诊时，患者自觉效佳，药后纳增、口干舌燥减轻、脚冷稍好，上热下寒得到缓解。

来源｜中国中医药报

文｜山西省晋中市平遥鹊景康堂中医诊所 李珠怀 山西中医药大学 武莎莎