张杰治过敏性紫癜合并癫痫案解析

本文转自：中国中医药报

□ 季阳 周敬文 安徽中医药大学国医堂张杰名老中医工作室

过敏性紫癜是小儿常见的出血性疾病之一，是一种以小血管炎为主要病变的全身性血管炎综合征，临床以皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿为主要表现，属于中医学“血证”范畴。中医古籍中所记载的“血证”“紫癜”“紫斑”“紫癜风”“葡萄疫”“肌衄”等病证与本病有相似之处。各年龄均可发病，常见发病年龄为2～8岁，男孩发病率高于女孩，一年四季均可发病，以春秋两季多见。

本病在病因上，内因在于小儿正气不足，外则责之外感风热及饮食失宜。初期多见实证；病久多致虚证，或虚实夹杂。风热伤络、血热妄行是其主要病理基础；血不循经，流溢脉外，渗于皮下导致紫癜及各种出血是主要病理变化；瘀血内阻，气血及脏腑功能紊乱是病程迁延的主要因素。治疗上不外祛因和消斑两方面。实证以清热凉血为主，辅以祛风通络、缓急和中；虚证以益气摄血、滋阴降火为主。紫癜为离经之血，皆属瘀血，常在辨证的基础上加用活血化瘀之品。

痫证，又称癫痫，是以发作性神情恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，肢体抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，醒后一如常人为主症的疾病。发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦、乏力等症状。西医学的癫痫属于本病范畴。“痫”首见于马王堆汉墓帛书《五十二病方》，在“婴儿病痫方”专条中有记载：“痫者，身热而数惊，颈脊强而腹大”，并用雷丸药浴治疗。这是医学史上有关痫证名、症、治的最早记载。《黄帝内经》称本病为“癫疾”，属“胎病”，认为发病与先天因素有关。《灵枢·癫狂》云：“癫疾始作，先反僵，因而脊痛。”指出痫证发作前的临床表现。宋代陈无择《三因极一病证方论·癫痫叙论》指出，惊恐、痰涎、外感、饮食不节等多种因素可导致脏气不平，阴阳失调，神乱而病。金代张子和《儒门事亲·卷十一》谓：“大凡风痫病发，项强直视，不省人事，此乃肝经有热也。”提出肝热致痫。朱丹溪《丹溪心法·痫》指出“无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”引发本病，主张“大率行痰为主”，对后世影响较大。明代龚信《古今医鉴·五痫》曰：“治之……俱宜豁痰顺气，清火平肝。”清代程钟龄《医学心悟》创制定痫丸，至今仍为痫证治疗的常用方剂。清代医家李用粹在《证治汇补·痫病》提出阳痫、阴痫的分证方法及治则治法。叶天士《临证指南医案·癫痫》主张以虚实论治本病。王清任《医林改错·痹症有瘀血说》则认为，痫证的发生与“元气虚”和“脑髓瘀血”有关，亦有参考价值。

痫病的病位在脑，与心、肝、脾、肾等脏腑密切相关。本病主要为先天或后天因素造成脏腑功能失调，脏气不平，阴阳失衡，而致气机逆乱，风、火、痰、瘀等邪闭塞清窍而发病，基本病机为气机逆乱，元神失控。病理因素涉及风、火、痰、瘀等，其中尤以痰邪作祟最为重要。治疗上，应抓住标本虚实，发作期，急则治其标，清泻肝火，豁痰息风，开窍醒神定痫；缓解期，缓则治其本，健脾化痰，滋补肝肾，养心安神等。

过敏性紫癜与癫痫，临床常规上是作为两种疾病辨治，但过敏性紫癜可以合并“中枢和周围神经系统”异常，主要包括头痛、癫痫发作、脑病等。从中医辨证论治角度，两病都有本虚标实的现象，病因上都有“风”“热或火”“瘀”的影响；治疗上虽各有侧重，但也不失整体。笔者跟诊于全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、安徽省国医名师张杰学习，现将张杰辨治过敏性紫癜合并癫痫验案一则整理分享如下。

姜某，男，4岁，2023年12月22日初诊。有过敏性紫癜、癫痫病史，现激素控制，皮下红疹已消。刻下：癫痫时发，发作时咬牙，翻白眼，神志不清，痰声漉漉，前额痛。舌红，苔白，指纹淡白。

辨证：痰瘀阻滞脑络。

处方：生黄芪15g,党参10g，乌梅15g，五味子6g，制南星10g，姜半夏10g，郁金6g，仙鹤草20g，防风6g，天麻10g，当归6g，炒白芍10g，全蝎6g，钩藤10g，炙甘草6g，川芎6g，炒白术10g，僵蚕6g，牡丹皮10g。7剂，水煎服，分早晚2次温服。

12月29日二诊：药中病机，紫癜已愈。刻下：癫痫未见大发作，仍有频发小抖。制南星6g，郁金6g，姜半夏10g，白附子6g，全蝎6g，白矾0.1g，天麻10g，钩藤10g，炒川连6g，黄芩10g，僵蚕6g，蝉衣6g，焦大黄3g，炒白术10g，茯苓10g。7剂，煎服法同上。

12月30日三诊：患者昨日体温高至38℃，近日皮疹。蝉衣6g，姜黄6g，焦大黄10g，僵蚕6g，紫草6g，制南星5g，防风6g，荆芥6g，连翘10。3.5剂，颗粒剂，分早晚2次冲服。

2024年1月26日四诊：药后体温已正常，睡着后易抖动，守二诊方加仙鹤草15g、生黄芪10g。7剂，水煎服，分早晚2次温服。

数月之后患儿母亲介绍亲戚前来诊病时，诉小孩诸症悉除，紫癜、癫痫均无发作。

按 本案患者，既有过敏性紫癜，又有癫痫发作，紫癜虽用激素控制，皮下红疹消退，但癫痫仍时有发作。发作时咬牙，是有肝热；翻白眼、神志不清、痰声漉漉，是痰阻脑窍；前额痛，多责之于瘀；苔白因痰，舌红属热，指纹淡白，是本虚正气不足。

治疗上，以黄芪、党参、炒白术、炙甘草益气补元、健运脾胃，又从根本上断绝生痰之源；当归、白芍、川芎养血化瘀，亦涵括“治风先治血，血行风自灭”之意，此二者，治本之法；又用仙鹤草收敛止血、补虚益气，加乌梅、五味子酸甘敛阴；制南星、姜半夏、僵蚕，治痰凝脑窍；郁金、牡丹皮清热凉肝化瘀，配伍天麻、钩藤平肝息风，治肝热生风；防风、全蝎息风止痉，治癫痫发作之痉挛抖动。如是标本兼治，两病同调，方用1周，紫癜已无表现，癫痫诸症平稳，惟见频发小抖。

二诊，全力治疗癫痫为重。仍以“肝热、痰阻”为病根，方参白金丸、牵正散、升降散等，一则息肝风、清肝热而止痉，如郁金、天麻、钩藤、黄芩、黄连、蝉衣、大黄之类；再则化痰湿，豁痰气而通窍，如制南星、白附子、白矾、僵蚕之属。两路合攻，双法齐围，又佐用茯苓、白术健运脾胃，安定后天。

三诊，因护养不慎，小儿突然发热，又见皮疹，急则治标，用升降散加味，先以清热除邪为务，以蝉衣、姜黄、焦大黄、僵蚕等升清降浊、散风清热，加防风、荆芥以助祛风透疹，连翘散风清热，紫草凉血消斑，胆南星化痰定惊。升降散是清代医家杨栗山《伤寒瘟疫条辨》名方，其释方有言：“盖取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”是治疗温病发热之效方，又能解郁透达，展布气机。

四诊，发热已无，二诊处方针对癫痫已见功效，只有睡着后易发作抖动，加黄芪、仙鹤草补虚强力，乃强化治本之策。